兒童心智理論和主體間溝通能力的正常發(fā)展

心智理論是能夠理解自己和他人心理狀態(tài)的能力，并從他人的行為當(dāng)中解釋其心理狀態(tài)的能力。心智理論能力可以確定感知情感，理解他人的交流意圖，并理解非言語方式的交流。心智理論能力是情感同化的基礎(chǔ)。

心智理論應(yīng)該是一種先天性的認(rèn)知機制，心智理論是從嬰兒出生后第二個月開始在母嬰互動調(diào)整下的主體間初級溝通的基礎(chǔ)上發(fā)展的。根據(jù)這一設(shè)想，在母嬰二人組合中，孩子會感覺到母親的表情與表情的節(jié)奏，能夠隨之調(diào)整自己與母親同步，從而進(jìn)行原對話。二者互相適用調(diào)整，令他們的主觀狀態(tài)互相協(xié)調(diào)，從而創(chuàng)造出一種共同的精神空間，即主體間的初級溝通，在此基礎(chǔ)上，心智理論開始根據(jù)孩子的經(jīng)驗建立起來。

無論各派學(xué)者的理論觀點有何不同，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，心智理論是在大約3歲到10歲這段期間建立起來的：

孩子在3歲左右開始能夠理解他人的欲望、情感和意圖。他會辨別一個人的情感狀態(tài)，并理解這種狀態(tài)在不同的意向和情景下的區(qū)別。但他只能從他自己的角度來解釋情況。他會把自己的欲望、意向和情感借給他人，例如他會認(rèn)為小貓的盤子里有糖果就會高興，而盤子里如果是生肉小貓就會不高興。

- 孩子在4歲左右能理解同一個物體可以有多個視角，因此兩個人可能對此物體有不同的看法。

- 孩子到了4至6歲之間可以把表面與實際情況區(qū)分開，如石頭-海綿測試(弗拉維爾/Flavell和戈林/Green，1983年)證明：如果拿一個涂得像個石頭的海綿給孩子看，他可能回答說這很像海綿但實際上是個石頭。他能明白一個人不是按照實際情況行事，而是按照自己對這一情況的看法行事，表象可能是假的。他可能會將錯誤的信念歸屬于他人，如把就某個客觀事件的想法歸于他人(一度錯誤信念)——Smarties糖果盒測驗(哥普尼克和阿斯汀頓，1988年)，Sally-Anne藏玩偶游戲(巴隆-科恩、萊斯利和弗里斯)，Maxi和巧克力測驗(溫默和沛訥)都證明了這一點。在這個年齡段，孩子明白一個人會到先前放東西的地方去找那樣?xùn)|西，而不是到他不在時東西被移動的地方去找。他可以根據(jù)另一個人的想法將某一種想法安插在一個人的頭上(二度錯誤信念)。這類推理就像那種瑪麗認(rèn)為保羅想的是…一樣。孩子會逐漸區(qū)分外表與真實情感，辨別笑話和謊言。

- 在9歲或10歲時，孩子開始有能力明白什么是“錯誤行為”。他既可以理解犯錯人的心態(tài)也可以理解該錯誤受害者的心態(tài)。

主體間的溝通能力持續(xù)發(fā)展，并根據(jù)經(jīng)驗變得細(xì)膩成熟。

自閉癥中主體間溝通障礙

無論學(xué)者們在理論和臨床實踐上有何分歧，但大多數(shù)學(xué)者都觀察到自閉癥患者心智理論建立的遲緩，并都認(rèn)為主體間溝通障礙是自閉癥的核心問題。

精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版(2013年)中用“自閉癥譜系障礙”這一術(shù)語取代了原來用的“廣泛性發(fā)展障礙”。這些障礙被視為一個連續(xù)譜，并在二元基礎(chǔ)上加以診斷(一方面是有限、重復(fù)和刻板的行為、興趣點和活動，另一方面是關(guān)系和溝通障礙)。阿斯伯格綜合癥被納入其中，處于自閉癥連續(xù)譜的末端。新版手冊更加強調(diào)了主體間溝通障礙的重要性。

癥候描述

在使用語言之前，嬰兒處于一種充滿韻律、節(jié)奏、音調(diào)的的環(huán)境中：這是情感意義共享的原語言。

在托兒所里哭泣的嬰兒中，人們分不出是皮埃爾的哭聲還是利奧的哭聲，但卻能感覺道孩子哭泣的原因：“嬰兒好像是餓了，嬰兒好像很難受…”。對于有自閉癥風(fēng)險的嬰兒，人們會注意到一種關(guān)系回避反應(yīng)，其情況則剛好相反。托兒所的工作人員和家長大多數(shù)時候都能在其他嬰兒的叫聲中分辨出那是朱麗的奇特叫聲，但卻不知道那叫聲是什么意思。這些嬰兒的叫聲與其他嬰兒的叫聲旋律不同。嬰兒似乎聽不出父母的聲音也不感興趣;模擬式和效仿式的交流極少或貧乏。家長試著通過各種嘗試、試驗和錯誤想弄明白孩子到底發(fā)生了什么。家長對無法與孩子溝通感到無助、惶恐和痛苦，感覺自己與孩子不相適合、無能…，這可能會導(dǎo)致持久的交流障礙。非言語溝通方式無論是在信息接受還是表達(dá)上都沒有建立起來，或者很晚才被建立且方式貧乏。

我們觀察到孩子在表達(dá)自己的情感上有困難。他的臉部無表情;當(dāng)他說話時，語速通常是斷斷續(xù)續(xù)的，韻律奇怪，語調(diào)單調(diào)。由于不理解語調(diào)、面部表情、身體姿勢所表達(dá)的情感意義，自閉癥兒童不能學(xué)會這些方式用來確定和表達(dá)自己的情感。他們對語言的理解都是“按字面意義”來理解的，很難理解雙關(guān)語;如果你對臟兮兮的小孩生氣地說“你真干凈!”，自閉癥兒童往往將這句話解釋為一種鼓勵。自閉癥兒童對比喻很難理解。他可能知道什么是腳(腿的末端)，但他卻難以理解什么是墻腳或山腳…。一些(法語中的)說法如“從柜子上跌下來[1]”、“挨了一竹杠[2]”或“被馬一樣的高燒釘在床上[3]”對他來說會感到百思不解，并可能成為混亂和焦慮的原由。語言中暗含的意思和諷刺也令他無法理解，反而會造成誤會、敏感的反應(yīng)和自我隔離。通常人們認(rèn)為55-70%的溝通方式是非語言類的。然而，自閉癥患者通常只能掌握表面明顯的方式。他不能明白同時傳遞的信息的多重意思，其中包括講出的話語、語境，以及身體姿態(tài)、面部表情、語調(diào)和語速所表達(dá)的意思。對于自閉癥孩子來說，這會導(dǎo)致混亂和信息的不清晰。即使有良好的智力水平，即使其說話能力不錯，自閉癥兒童也往往難以成為一個好的對話者。因此，在其認(rèn)知能力和語言表達(dá)能力或理解之間可能存在較大的差距，其理解水平普遍低于其表達(dá)水平。

到了青春期時，即使正常上學(xué)，主體間溝通障礙仍是自閉癥青少年面臨的核心困難。自閉癥青少年會表現(xiàn)出很難里解自己的同齡人，其感情和意向。他們很難與他人建立友誼，而往往是操作、欺凌、嘲弄的受害者。他們試圖通過觀察、智力分析來克服主體間溝通的困難。

主體間溝通障礙的精神病理影響

主體間溝通障礙妨礙了與他人交流和互動關(guān)系的質(zhì)量，并阻礙了自閉癥患者建立令人滿意的社會關(guān)系和友誼的可能性(人際關(guān)系方面)。主體間溝通障礙也可能導(dǎo)致嚴(yán)重病理后果，出現(xiàn)代償失調(diào)/結(jié)構(gòu)化風(fēng)險，表現(xiàn)為抑郁、生理本能反常、偏執(zhí)(心靈內(nèi)部方面)。

我們可以認(rèn)為主體間溝通障礙是造成這個孩子關(guān)系障礙的根源，并引發(fā)敏感反應(yīng)，有構(gòu)建偏執(zhí)模式的風(fēng)險。

治療觀點

各方學(xué)者都一致認(rèn)為盡早檢查、確定無智障自閉癥兒童主體間溝通障礙和早期實施治療十分重要。這些孩子的主體間溝通障礙從幼兒園大班開始出現(xiàn)，并在小學(xué)時開始發(fā)展。通常大多在這個年齡段，家長們會因為孩子在學(xué)校及在家庭以外的行為和關(guān)系困難前來咨詢醫(yī)生。在咨詢方面，我們可以建議采用如阿特伍德的澳大利亞等級表(2010年)這類表格，以找出主體間溝通的問題所在。然后可以進(jìn)行特殊的檢查來詳細(xì)地評估主體間的理解和溝通能力。

面對這些孩子同時具有認(rèn)知、關(guān)系、心理情感困難和結(jié)構(gòu)化風(fēng)險以及病理代償失調(diào)時，進(jìn)行多學(xué)科交叉治療，既從認(rèn)知能力也從心理動力方面進(jìn)行治療則顯得十分重要。結(jié)合特定的心理治療和言語治療建立一種機制，來針對主體間溝通問題進(jìn)行治療是一個有意義的工作方向。我們發(fā)現(xiàn)在特定團(tuán)組中進(jìn)行治療對這些兒童特別有利。在這種類團(tuán)組中，我們可以針對理解和情感表達(dá)、隱喻、雙關(guān)語、幽默等進(jìn)行工作。我們也要訓(xùn)練對話、聽講和說話、敘事共享、想象共享的能力。我們可以采用將社會情境、日常生活場景戲劇化的方法。有一些專門開發(fā)的集體紙板游戲也可以使用：如Orion(一種用紙牌訓(xùn)練詞匯的游戲，Mouterde、Ortho出品)，Jeu dis tout(什么都說游戲，Cadima、Ortho出品)，La 8ème dimension(第8維度，Marcelli 和 Catheline，Valoremis出品)以及Pluryone(訓(xùn)練即興想象力游戲，Valorémis出品)等。阿特伍德(2010年)認(rèn)為，集體工作可以有效幫助無智障自閉癥青少年。他建議組成開發(fā)社交技能的團(tuán)組，使用如格萊(C。 Gray)圍繞漫畫進(jìn)行對話的這類工具以及一些學(xué)習(xí)實用指南(《教導(dǎo)自閉癥孩子理解別人的想法》，Baron-Cohen 和 coll。，2010年;或《情感交流指南》，Baron-Cohen，2004年)。在這種伴隨兒童開發(fā)能力的工作中，必須與家庭建立信任關(guān)系，結(jié)成治療聯(lián)盟，以精心地予以引導(dǎo)。同時與學(xué)校教師進(jìn)行信息溝通和指導(dǎo)也非常重要，以便老師能夠理解孩子的困難采取適當(dāng)?shù)男袨楹徒虒W(xué)方法，并促進(jìn)孩子融入學(xué)校集體當(dāng)中。

目前無論是認(rèn)知派學(xué)者還是心理分析學(xué)家們都通過各自的研究和實踐工作對自閉癥中主體間溝通能力的障礙和發(fā)展這一課題產(chǎn)生了濃厚的興趣。許多不同的方法之間已不再是相互矛盾的而是相互補充的，因而彼此之間的橋梁越來越多。我們經(jīng)常要伴隨這些孩子的發(fā)展要進(jìn)行長時期的治療，協(xié)助他們走出自我禁閉的障礙。在心理和社會之門打開之后，這些孩子往往對他們的周圍環(huán)境表現(xiàn)出手足無措，因為這個環(huán)境相對于他們對世界的理解仍很陌生。有時，他們會處于極大的困難之中，通過與他人的關(guān)系所發(fā)展的一些癥狀可能會對其個性的構(gòu)建帶來嚴(yán)重的后果。因此，在打開了最初的大門之后，我們對其繼續(xù)治療支持非常重要。臨床實踐也表明了同時進(jìn)行認(rèn)知能力和心理動力的交叉治療對促進(jìn)這些孩子朝積極方向發(fā)展有著重要意義。