?(一)急性咳嗽和慢性咳嗽

從診斷的角度出發(fā)，我們?nèi)藶榈貙⒖人苑譃?類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間短于3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。(注意：兒童慢性咳嗽和成人定義不同，慢性咳嗽為≥4周)

1、急性咳嗽：是臨床上最常見的呼吸道癥狀，普通感冒是急性咳嗽最常見的病因。其他病因包括急性支氣管炎，急性鼻竇炎，過敏性鼻炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

2、亞急性咳嗽：最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)，細菌性鼻竇炎，哮喘等。

3、慢性咳嗽：成人慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核，肺癌等;另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘(CVA)，鼻后滴流綜合征(PNDs)，嗜酸粒細胞性支氣管炎(E)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70％～95％。其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

(二)兒童慢性咳嗽

兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別，因此兒童咳嗽的診治不能完全遵循成人指南，而應該有符合兒童特點的慢性咳嗽診斷與治療指南。

慢性咳嗽病因分特異性咳嗽和非特異性咳嗽。其中非特異性咳嗽指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。

(三)干咳和濕咳

干咳是指沒有或較少分泌物的咳嗽，常見的疾病有急性喉炎或上呼吸道感染時的急性咳嗽。有痰的咳嗽是濕性咳嗽，常指每日咳痰量在30毫升以上。常見的疾病是急性或慢性支氣管肺炎。一般來說，有痰的咳嗽常見于支氣管肺疾病，所以會產(chǎn)生過度的粘液，上移到咽喉部引起咳嗽和排痰。但是，有痰的咳嗽也可反生于上氣道咳嗽綜合征(也叫鼻后滴流綜合征)，就是說分泌物來源于上氣道。區(qū)分咳嗽是否有痰有助于疾病的診斷和鎮(zhèn)咳藥的選擇。

和您聊聊兒童慢性咳嗽

在門診，我經(jīng)常見到一些因為長期咳嗽前來就診的患兒。這些孩子有個共性，反復咳嗽，吃藥好轉(zhuǎn)，停藥再發(fā)，家長總感覺去不了“根”，去了醫(yī)院，也做了不少檢查，甚至不停的輸液，可是孩子仍然咳嗽，這到底是怎么回事呢?

什么叫慢性咳嗽呢?

對于兒童來說，咳嗽癥狀持續(xù)超過一個月才能叫慢性咳嗽。慢性咳嗽分兩種，一是特異性咳嗽，就是說疾病診斷已經(jīng)很明確，比如孩子得了支氣管肺炎，胸片上有問題，咳嗽是這個疾病的癥狀之一，這個咳嗽就叫特異性咳嗽。還有一種叫非特異性咳嗽，指咳嗽原因暫時不明確，咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸X線片未見異常，咳嗽超過一個月的咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱

“狹義的慢性咳嗽”。我今天向大家介紹的就是這種“慢性咳嗽”。兒童慢性咳嗽的病因有很多，經(jīng)過一年多的觀察，我對我院100多名慢性咳嗽的兒童進行了為期三個月的隨訪和指導用藥，對兒童慢性咳嗽有了更深刻的了解。

調(diào)查讓我了解到：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別。

小于1歲的嬰兒，慢性咳嗽常見的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常、胃食管反流、肺結(jié)核等;1到3歲的幼兒，常見的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等比較常見;3到6歲的學齡前孩子，同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等疾病;而6歲以后的學齡兒除了上述的疾病以外，還有心因性咳嗽。

下面對上面介紹的常見病因做一些簡單的介紹：

1. 呼吸道感染與感染后咳嗽:

許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效;

(2)支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解;

(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性;

(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷;

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

3.上氣道咳嗽綜合征(UACS):

各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。

UACS的臨床特點和診斷線索:

(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁粘液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等;

(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開日處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁勃液樣物附著;

(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效;

(4)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應改變。

4.胃食管反流性咳嗽(GERC):

胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％一65％，1一4個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。 GER在兒童患病率約15％。

GERC 的臨床特征和診斷線索:

(1)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間;

(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等;

(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形;

(4)可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。

5.嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB):

該病是由Gibson等在1989年首先報導的，臨床特點為慢性咳嗽，不伴有喘息，兩肺無哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應性都正常，但誘導痰中嗜酸細胞比例>3％，通常在10％～15％之間，抗菌藥物和支氣管擴張藥物不能緩解咳嗽，僅對糖皮質(zhì)激素起反應，在咳嗽癥狀得到控制的同時，誘導痰中嗜酸細胞也減少。目前，我國尚未見大樣本的研究調(diào)查。

EB的臨床特征和診斷線索:

(1)慢性刺激性咳嗽;

(2)胸X線片正常;

(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性;

(4)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％;

(5)口服或吸人糖皮質(zhì)激素治療有效。

6. 先天性呼吸道疾病:

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。

7. 心因性咳嗽:

兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷;咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。

心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索:

(1)年長兒多見;

(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失;

(3)常伴有焦慮癥狀;

(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

　8.其他病因:

(1)異物吸人:咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1~3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進人小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進人“沉默區(qū)”。

(2) 藥物誘發(fā)性咳嗽:

兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3~7天可使咳嗽明顯減輕乃至消失。

(3 )耳源性咳嗽:2％一4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支。這部分人群，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。