急慢性腎臟疾病患者高血壓的治療

急性腎小球疾病患者由于 水鈉儲留，傾向出現(xiàn)體液膨脹和水腫。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system)的壓制 以及 心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide)釋放的增加，可以證明此類患者血壓升高的主要原因在于液體超載(fluid overload)。

●急性血管性疾病患者，例如血管炎 或 硬皮病(scleroderma)，血壓升高原自于缺血誘導(dǎo)了腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system)的激活，而不是容量擴(kuò)張。

●慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者的高血壓可能是由于多種因素聯(lián)合導(dǎo)致的結(jié)果，例如鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)、以及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的增強(qiáng)。

●伴隨水腫的急性腎小球疾病患者的高血壓通常會在利尿劑(diuretics)使用或必要時透析(dialysis)之后體液清除而緩解。相反，采用血管-緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低血管緊張素II 形成在許多血管炎或硬皮病 患者都能有效降低血壓。

●處于 蛋白尿期(proteinuric)的慢性腎臟疾病患者(定義為蛋白排泄超過500~1000mg/日)， 我們建議給以ACEI 或血管緊張素受體阻滯劑作為一線治療方案(Grade 1A)。

●伴隨 水腫的 蛋白尿期 的慢性腎臟疾病 患者，初始治療通常包括一種血管緊張素抑制劑來保護(hù)腎臟，一種 泮利尿劑 來降低水腫;通過增加腎素(renin)釋放，也能增加 血管緊張素抑制劑 的降壓效應(yīng)。需要附加降壓治療的此類患者，我們建議加用 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(non-dihydropyridine calcium channel blocker，例如diltiazem地爾硫卓 或 verapamil維拉帕米)，因?yàn)檫@些藥物同樣也能降低蛋白尿(proteinuria)(Grade 2C) 。

●沒有水腫的蛋白尿期的 慢性腎臟疾 病患，我們建議使用利尿劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為二線用藥，而其它藥物作為三線制劑(Grade 2C)。

●與蛋白尿期 的 慢性腎臟疾病的 腎臟保護(hù)作用相反，和非蛋白尿期 慢性腎臟疾病患者 使用的其它降壓藥物相比，血管緊張素抑制劑并沒有表現(xiàn)出更多的好處。因而，我們采取如下的措施來處理 非蛋白尿期 的慢性腎臟疾病患者：

●伴隨水腫的 非蛋白尿期的 慢性腎臟疾病患者，我們建議開始時將利尿劑作為一線治療用藥(Grade 2C)。一旦水腫得到控制，高血壓依然持續(xù)，可以將ACEI 或ARB 或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(例如氨氯地平amlodipine)作為添加治療。

●不伴隨水腫的 非蛋白尿期的 慢性腎臟疾病患者，我們建議使用ACEI或ARB作為一線治療 (Grade 2C)。如果需要，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和利尿劑可以作為依次的(respectively)二線和三線的治療用藥。

●有治療抵抗的 慢性腎臟疾病 患者有必要加用其它 抗高血壓藥物。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，例如 螺內(nèi)酯spironolactone和 依普利酮eplerenone)是有持續(xù)性高血壓 的慢性腎臟疾病患者第四線的有效的降壓藥物，盡管這些藥物能導(dǎo)致高鉀血癥(hyperkalemia)的危險。

●需要降壓治療的慢性腎臟疾病患者，我們建議至少一種藥物(不是利尿劑)睡前服用而不是所有藥物都在晨起服用 (Grade 2C)。