一.肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病率:

我國肥胖的患者3億多人，不同地區(qū)肥胖發(fā)生率存在明顯差異，表現(xiàn)為北方多于南方，城市多于農(nóng)村。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)與生活習(xí)性的變更，肥胖的發(fā)生率還在呈現(xiàn)快速上升的趨勢。我國有腎穿活檢資料顯示：肥胖相關(guān)性腎病準(zhǔn)確的發(fā)病率2002年-2004年為0.58%，2004-2006為1%。因此，我們相信，隨著我國肥胖人群的增多，肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病率必將逐年增加。肥胖相關(guān)性腎病國內(nèi)外有明顯不同的發(fā)病特點(diǎn)。國內(nèi)的報(bào)道以30-40歲的青壯年發(fā)病率最高，尤以男性多見，男女比例為2.1∶1。在我的門診中也是以青中年男性多見。

二. 肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)理：

肥胖導(dǎo)致腎臟疾病的確切機(jī)理尚不清楚。一般認(rèn)為可能與高胰島素血癥及胰島素抵抗，腎內(nèi)交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RASS)的過度活化，脂代謝紊亂及脂肪毒性，高鹽攝入和腎小管鈉處理的改變有關(guān)。

三.臨床表現(xiàn)

(1)肥胖。肥胖是根據(jù)患者的體重指數(shù)來診斷的。體重指數(shù)=體重(kg)/[身高(m)]2。中國肥胖研究協(xié)作組參照國內(nèi)流行病學(xué)資料，將肥胖定義為體重指數(shù)≥28.0kg/m2;腰圍：男性>84cm，女性>80cm。超重的標(biāo)準(zhǔn)為：體重指數(shù)≥25.0kg/m2。 (2)肥胖相關(guān)性腎病臨床表現(xiàn)。肥胖相關(guān)性腎病起病相對(duì)隱匿。大部分患者無明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常。 臨床突出表現(xiàn)為蛋白尿，多以輕、中度蛋白尿?yàn)橹?，而大量蛋白?>3.5g/24h)僅占10.0%?；颊吣虻鞍琢颗c肥胖程度相關(guān)。在體重指數(shù)≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的發(fā)生率可達(dá)30.8%。但較少發(fā)生低蛋白血癥及腎病綜合征。 患者一般無肉眼血尿發(fā)作，鏡下血尿的比例也較低。約44%的患者伴有腎小管功能異常。腎小管損傷與患者合并存在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化致使腎缺血有關(guān)。睡眠呼吸暫停者伴隨的低氧血癥可損害腎小管功能。 部分患者伴腎功能不全，并進(jìn)展至終末期腎功能不全。肥胖相關(guān)性腎病患者絕大多數(shù)合并一項(xiàng)或多項(xiàng)代謝紊亂。如糖耐量異常、高脂血癥、脂肪肝、高血壓、高尿酸血癥等。 腎活檢病理提示腎小球肥大、局灶性節(jié)段腎小球硬化或球性硬化。排除其他原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病。

四.疾病治療

1.減輕體重： 減輕體重是本病治療的前提和基礎(chǔ)。主要措施就是提倡低熱量、低脂飲食。鼓勵(lì)吃新鮮水果、蔬菜和全麥?zhǔn)称?，限制飲酒和鈉鹽。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五蔬為充?！敝嗅t(yī)強(qiáng)調(diào)飲食的均衡性。主食、蔬菜、水果、肉類按比例合理搭配。同時(shí)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)那宓退厥场? 運(yùn)動(dòng)和改變飲食結(jié)構(gòu)不僅可減輕體重,而且可以明顯減少尿蛋白，減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展。對(duì)于肥胖患者提倡有氧運(yùn)動(dòng)，如走路、游泳\慢跑、騎自行車等。2.RAAS阻滯劑的運(yùn)用： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)可以抑制控制高血壓，糾正腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)異常，減少蛋白尿，減輕炎癥反應(yīng)和保護(hù)腎功能。3.調(diào)脂治療： 調(diào)脂主要以他汀類藥為主，他汀類物除降血脂外，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥反應(yīng)，抑制系膜細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，防止腎小球節(jié)段硬化。4.中醫(yī)治療： 本病的病因主要涉及以下三個(gè)方面：(1)體質(zhì)因素：先天稟賦失常，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，水谷精微得不到正化，以致痰濕脂濁停滯;(2)年齡因素：中年以后，天癸衰減，腎氣漸衰，以致腎臟氣化失司，不能化氣消脂，以致痰濕脂濁停滯。(3)情志因素：七情不暢，肝氣郁滯，不能疏理脾運(yùn)，通達(dá)三焦，以致痰濕脂濁停滯。而痰濕脂濁內(nèi)停，或浸淫于肌膚脈絡(luò)，或瘀阻于血脈，或停滯于臟腑，或郁而化火，以致產(chǎn)生各種病變，出現(xiàn)肥胖、蛋白尿、消渴、頭暈、乏力、多汗、痤瘡等。 由于患者病程久可以久病及絡(luò)，痰濕阻滯可以影響血脈的運(yùn)行，因此，肥胖相關(guān)性腎病患者，通常有痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻的情況，因此，化痰通絡(luò)，活血活血化瘀也是治療本病的主要治法。 本病的中醫(yī)治療主要健脾、補(bǔ)腎、調(diào)肝以治其本。健脾以助運(yùn)化，補(bǔ)腎以益氣化，調(diào)肝以暢氣機(jī)，從而絕其痰濁脂瘀生成之源。同時(shí)，輔以祛濕化痰、逐瘀通絡(luò)以治其之標(biāo)，如此本標(biāo)兼治，治本為主，方能克病制勝，以收全功。 肥胖相關(guān)性腎病病理主要有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是腎小球的肥大，一個(gè)是局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。腎小球的肥大說明代謝旺盛，屬火，有實(shí)火和虛火之分。局灶節(jié)段性腎小球硬化主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)增多和聚積而形成，屬中醫(yī)的痰瘀阻滯脈絡(luò)。“虛”是本病的始動(dòng)因素，而痰瘀阻滯脈絡(luò)是構(gòu)成本病的病理基礎(chǔ)。李中梓《醫(yī)宗必讀?積聚》闡發(fā)癥積之病機(jī)，說“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。因此，對(duì)于肥胖相關(guān)性腎病的治療，出了考慮中醫(yī)宏觀辨證外，應(yīng)注重配合微觀病變，將宏觀和微觀辨證相結(jié)合，本標(biāo)兼治。對(duì)于腎小球肥大者，在以健脾補(bǔ)腎調(diào)肝治本為主的基礎(chǔ)上，配合半夏、茵陳、黃連等祛濕化痰降火等，對(duì)于腎小球硬化者，莪術(shù)、半夏、白僵蠶、蟬衣、露蜂房等消積化瘀通絡(luò)類的藥物。 肥胖的原因除先天稟賦外，主要原因是少動(dòng)和多食，中醫(yī)認(rèn)為胖人多脾虛、腎虛，胖人多氣虛、多痰濕。由于脾虛清陽不升，腎虛氣化無力，以致痰濕內(nèi)阻，精微下泄。我們用健脾益氣、補(bǔ)腎固澀是本病的總的治療原則，許多患者能收到較好的療效。 由于患者病程久可以久病及絡(luò)，痰濕阻滯可以影響血脈的運(yùn)行，因此，肥胖相關(guān)性腎病患者，通常有痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻的情況，因此，化痰通絡(luò)，活血活血化瘀也是治療本病的主要治法。5.疾病預(yù)后： 國外有報(bào)道，肥胖相關(guān)性腎病5年腎存活率為77%，10年為51%，預(yù)后并不樂觀。目前，國內(nèi)尚缺乏對(duì)肥胖相關(guān)性腎病遠(yuǎn)期預(yù)后的觀察報(bào)道。 腎小球單純肥大者對(duì)治療反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸要比腎臟改變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化樣病變者為佳，因此，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷，及時(shí)治療。另外，患者的預(yù)后還與是否存在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管并發(fā)癥有關(guān)。