擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些？擠壓綜合征引起腎衰竭的機(jī)制是什么？

擠壓綜合征是指四肢、軀干肌肉豐富的部位，受外部重物重力的長(zhǎng)時(shí)間擠壓，造成肌肉溶解、壞死，釋放大量肌紅蛋白乳酸脫氫酶及肌酸磷酸激酶進(jìn)入外周血，出現(xiàn)肢體腫脹、肌紅蛋白血尿以及高鉀血癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭的病理過程。

擠壓綜合征的癥狀可以包括以下幾點(diǎn)：

(1)局部癥狀：由于皮肉受損，血離脈絡(luò)，瘀血積聚，氣血停滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，局部出現(xiàn)疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕，變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成，檢查肢體血液循環(huán)狀態(tài)時(shí)，值得注意的是如果肢體遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險(xiǎn)，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)牽拉時(shí)可引起疼痛，對(duì)判斷受累的筋膜間隔區(qū)肌群有所幫助。

(2)全身癥狀：由于內(nèi)傷氣血，經(jīng)絡(luò)，臟腑，患者出現(xiàn)頭目暈沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結(jié)等癥狀，積瘀化熱可表現(xiàn)發(fā)熱，面赤，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈頻數(shù)等，嚴(yán)重者心悸，氣急，甚至發(fā)生面色蒼白，四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)，擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)分述如下：

①休克：部分傷員早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)，有些傷員因擠壓傷強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，廣泛的組織破壞，大量的血容量丟失，可迅速產(chǎn)生休克，而且不斷加重。

②肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要條件，傷員在傷肢解除壓力后，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)褐色尿或自述血尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿，肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度，在傷肢減壓后3~12小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降，1~2天后可自行轉(zhuǎn)清。

③高血鉀癥：因?yàn)?a target="_blank">肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加之腎功能衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時(shí)內(nèi)上升到致命水平，高血鉀同時(shí)伴有高血磷，高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對(duì)心肌抑制和毒性作用，④酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死以后，大量磷酸根，硫酸根等酸性物質(zhì)釋出，使體液pH值降低，致代謝性酸中毒，嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清，呼吸深大，煩燥煩渴。惡心等酸中毒，尿毒癥等一系列表現(xiàn)，應(yīng)每日記出入量，經(jīng)常測(cè)尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是診斷主要指標(biāo)。

一.病因：

1、意外和自然災(zāi)害

擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌，工程塌方，交通事故等意外的傷害中，戰(zhàn)時(shí)或發(fā)生強(qiáng)烈地震等嚴(yán)重自然災(zāi)害時(shí)可成批出現(xiàn)。

2、體位因素

此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長(zhǎng)時(shí)間被固定體位的自壓而致。手術(shù)時(shí)病人的體位應(yīng)以便于操作，而患者又能耐受為原則。

3、擠壓綜合征的病理生理

肌肉遭受重物砸壓傷，出現(xiàn)出血及腫脹，肌肉組織發(fā)生壞死，并釋放出大量代謝產(chǎn)物，肌紅蛋白，鉀離子，肌酸，肌酐，肌肉缺血缺氧，酸中毒等可促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向外逸出，從而使血鉀濃度迅速升高，肢體擠壓傷后，出現(xiàn)低血容量休克使周圍血管收縮，腎臟表現(xiàn)為缺血，腎血流量和腎小球?yàn)V過減少，腎小管主要依靠腎小球出球動(dòng)脈供血，腎小球動(dòng)脈收縮，可加重腎小管缺血程度，甚至壞死，休克時(shí)五羥色胺，腎素增多，可加重腎小管的損害，肌肉組織壞死后釋放的大量肌紅蛋白需腎小管濾過，在酸中毒，酸性尿情況下可沉積于腎小管，形成肌紅蛋白管型，加重腎損害程度，終至發(fā)生急性腎功能衰竭。。

因本癥的死亡率輕較高，所以預(yù)防是關(guān)鍵，一般的預(yù)防措施有：

①傷后補(bǔ)乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補(bǔ)充，如膠體液可用血漿或右旋糖酐，可按每1%受壓面積輸入膠體液80~100ml，每受壓1小時(shí)，每公斤體重補(bǔ)液3~4ml，加24小時(shí)所需量1500ml計(jì)算，為傷后第一天補(bǔ)液量，以后根據(jù)情況調(diào)整，但若以發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，則不能按上述補(bǔ)液，并要控制輸液量。

②堿化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應(yīng)用堿性藥物以堿化尿液，預(yù)防酸中毒，防止肌紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積，可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30左右。

③利尿：當(dāng)血壓穩(wěn)定之后，可進(jìn)行利尿，使在腎實(shí)質(zhì)受損害前，有較多的堿性尿液通過腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質(zhì)的排泄，可用20%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球?yàn)V過率增加，腎小管保持充盈狀態(tài)，減輕腎間質(zhì)水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護(hù)腎功能，所以宜早期應(yīng)用。

④解除腎血管痙攣:擠壓傷后，血液中腎素，組織胺等收縮血管物質(zhì)濃度增加，使腎血管收縮痙攣，早期用甘露醇的同時(shí)可加血管擴(kuò)張藥以解除腎血管痙攣，增加腎血流。

⑤切開筋膜減壓釋放滲出物，改善循環(huán)：切口應(yīng)在肌肉腫脹最嚴(yán)重部位，長(zhǎng)達(dá)腫脹區(qū)之外不必探查深部，對(duì)于肌肉已壞死的肢體，一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭征象，就果斷截肢。

?擠壓綜合征的西醫(yī)治療有以下內(nèi)容：

1.治療原則

力爭(zhēng)早期解除受壓，減少發(fā)生本綜合征的機(jī)會(huì);做好傷肢處理，防止和減輕擠壓綜合征的發(fā)生，并利于傷肢功能恢復(fù);積極治療腎功能衰竭。

2.治療措施

(1)早期處理

①在有大批傷員的情況下，救護(hù)人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，抓緊一切時(shí)間搶救傷員，盡快解除受壓。

②傷肢制動(dòng)。對(duì)尚能行動(dòng)的傷員，要說明活動(dòng)的危害性，盡量減少傷肢活動(dòng)。

③傷肢暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降低傷肢的溫度。傷肢不應(yīng)抬高、按摩和熱敷。

④肢體擠壓傷有開放傷口出血者，應(yīng)止血，但禁忌加壓包扎，更不應(yīng)該用止血帶。

(2)傷肢處理

傷肢早期切開減張，可改善傷肢血液循環(huán)，防止和減輕擠壓綜合征的發(fā)生。有利于傷肢功能恢復(fù)。有明確擠壓傷史，尿肌紅蛋白試驗(yàn)陽性，或無血尿時(shí)尿潛血試驗(yàn)陽性，以及有一個(gè)以上筋膜間隔區(qū)受累，局部明顯腫脹，張力高或局部有水泡發(fā)生，有相應(yīng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙者，不論受傷時(shí)問長(zhǎng)短，不論傷肢遠(yuǎn)端有無脈搏，應(yīng)及早做切開減張。(3)急性腎功能衰竭的處理

①潛伏期

A.及時(shí)糾正休克，輸入新鮮血、血漿，適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體。

B.應(yīng)用堿性藥物，用5％碳酸氫鈉150～250ml靜脈滴注。

C.盡早采取利尿措施，用20％甘露醇125～250ml靜脈滴注，一日總量不超過500ml;或用速尿40～100mg加入輸液中靜脈滴注，一日總量不超過400～500mg。

②少尿期或無尿期

A.限制液體人量，每日總量以基礎(chǔ)量(400～600m1)加上其他顯性排出量，不超過800～1000ml，緩慢靜脈輸入。

B.維持營(yíng)養(yǎng)，食用高糖、高脂肪、低蛋白飲食，可注射苯丙酸諾龍以促進(jìn)蛋白合成;不能進(jìn)食者靜脈輸入高滲葡萄糖，每日300～400g，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，并可控制高血鉀癥。

C.抗感染，應(yīng)使用不影響腎臟的抗生素，如青霉素、紅霉素、新霉素等。

③多尿期

A.適當(dāng)補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量為尿量的l/3～1/2。

B.由胃腸道補(bǔ)給電解質(zhì)，特別是出現(xiàn)低血鉀時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，可用10％氯化鉀lOml口服，每日3～4次。

C.高脂肪、高糖、低蛋白的飲食。

鴨蛋：含有豐富的蛋白質(zhì)，且沒有燥性，可促進(jìn)組織的修復(fù)，從而促進(jìn)本病的康復(fù)，非常適合組織損傷性疾病的患者食用。1-2個(gè)清蒸食用。

牛肉：含有豐富的蛋白質(zhì)，具有改善組織免疫功能，促進(jìn)炎癥的恢復(fù)，與利尿作用的冬瓜或蘿卜同燉食用非常完美。牛肉200g與蘿卜100g同燉食用。

豆奶：含有豐富的植物性蛋白質(zhì)和動(dòng)物性蛋白質(zhì)，能夠改善組織免疫功能，促進(jìn)組織修復(fù)。250毫升每天。

醬菜：屬于辛辣刺激性的食物，可誘發(fā)局部組織血管的擴(kuò)張，造成局部腫脹加重，不利于本病的恢復(fù)。宜吃無辛辣刺激性的蒜苔。

西瓜：屬于寒涼性的食物，不利于出血的吸收，同時(shí)又增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減少組織腫脹的恢復(fù)時(shí)間。宜吃南瓜。

臘肉：屬于腌制的食物，含有豐富的亞硝酸鹽，對(duì)本病的損傷是比較明顯的，一方面可增加血壓，一方面可造成血液粘稠，影響恢復(fù)。宜吃新鮮的豬肉。