慢阻肺的西醫(yī)治療方法

慢阻肺（COPD）的治療原則包括2個方面：①減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況；②降低未來風(fēng)險，包括防止疾病進展、防止和治療急性加重及減少病死率。治療方法主要包括：
一、藥物治療
藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運動耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。
1、支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。與口服藥物相比，吸入劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2-受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期使用短效支氣管舒張劑價格較為低廉，但不如長效制劑使用方便。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制與作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿，可以進一步改善患者的肺功能與健康狀況。

（1）β2-受體激動劑：主要有沙丁胺醇和特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15～30min達到峰值，療效持續(xù)4～5h，每次劑量100～200μg(每噴100μg)，24h內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。福莫特羅(formoterol)為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12h以上，較短效β2-受體激動劑更有效且使用方便，吸入福莫特羅后1～3min起效，常用劑量為4、5～9μg，每日2次。茚達特羅(indacaterol)是一種新型長效β2-受體激動劑，2012年7月已在我國批準(zhǔn)上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長達24h，每日1次吸入150或300μg可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重。
（2）抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體，定量吸入時開始作用時間較沙丁胺醇等短效β2-受體激動劑慢，但其持續(xù)時間長，30～90min達最大效果，可維持6～8h，使用劑量為40～80μg(每噴20μg)，每日3～4次，該藥不良反應(yīng)小，長期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)是長效抗膽堿藥，可以選擇性作用于M3和M1受體，作用長達24h以上，吸入劑量為18μg，每日1次，長期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。

（3）茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在治療慢阻肺中應(yīng)用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來看，在一般治療劑量的血濃度下，茶堿的其他多方面作用不很突出。緩釋型或控釋型茶堿每日口服1～2次可以達到穩(wěn)定的血漿濃度，對治療慢阻肺有一定效果。監(jiān)測茶堿的血濃度對估計療效和不良反應(yīng)有一定意義，血液中茶堿濃度>5mg/L即有治療作用；>15mg/L時不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，老年、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損害較重者，以及同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。

2、激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入激素適用于FEV1占預(yù)計值％<50％(Ⅲ級和Ⅳ級)且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。吸入激素和β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈鈔福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計值％<60％的患者規(guī)律吸入激素和長效β2-受體激動劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。
3、磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑：PDE-4抑制劑的主要作用是通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。該類藥物中羅氟司特(roflumilast)已在某些國家被批準(zhǔn)使用，每日1次口服羅氟司特雖無直接舒張支氣管的作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1。對于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特可使需用激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15％～20％。羅氟司特聯(lián)合長效支氣管舒張劑可改善肺功能，但對患者相關(guān)預(yù)后，尤其是在急性加重方面的作用還存在爭議。目前尚未見關(guān)于羅氟司特和吸入激素的對照或聯(lián)合治療研究。不良反應(yīng)：最常見的有惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，發(fā)生在治療早期，可能具有可逆性，并隨著治療時間的延長而消失。對照研究結(jié)果顯示，在羅氟司特治療期間出現(xiàn)不明原因的體重下降(平均2kg)，因此建議在治療期間監(jiān)測體重，低體重患者避免使用。對有抑郁癥狀的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。羅氟司特與茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用。

4、其他藥物
(1)祛痰藥(黏液溶解劑)：慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對少數(shù)有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等；
(2)抗氧化劑：慢阻肺患者的氣道炎癥導(dǎo)致氧化負(fù)荷加重，促使其病理生理變化。應(yīng)用抗氧化劑(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反復(fù)加重的頻率；
(3)免疫調(diào)節(jié)劑：該類藥物對降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度可能具有一定作用，但尚未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用；
(4)疫苗：流行性感冒(流感)疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗，應(yīng)根據(jù)每年預(yù)測的流感病毒種類制備，該疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率，可每年接種1次(秋季)或2次(秋、冬季)。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，雖已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的臨床觀察資料；

(5)中醫(yī)治療：對慢阻肺患者也應(yīng)根據(jù)辨證施治的中醫(yī)治療原則，某些中藥具有祛痰、支氣管舒張和免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。
二、氧療
長期氧療的目的是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。慢阻肺穩(wěn)定期患者進行長期家庭氧療，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應(yīng)在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用，具體指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或無高碳酸血癥；(2)PaO2為55～60mmHg或SaO20.55)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，每日吸氧持續(xù)時間>15h。
三、通氣支持

無創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無創(chuàng)通氣聯(lián)合長期氧療對某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。
四、康復(fù)治療
康復(fù)治療對進行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的慢阻肺患者，可以改善其活動能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項重要的治療措施?？祻?fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸，以幫助患者克服

急性呼吸困難等措施。肌肉訓(xùn)練有全身性運動和呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持的要求主要包括，首先應(yīng)達到理想體重，其次避免攝入高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。
五、外科治療
1、肺大皰切除術(shù)：該手術(shù)對有指征的患者可減輕呼吸困難程度和改善肺功能，因此，術(shù)前胸部CT檢查、動脈血氣分析及全面評價呼吸功能對決定是否手術(shù)非常重要。
2、肺減容術(shù)：該手術(shù)通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，可以提高患者的運動能力和健康狀況，但不能延長壽命，主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運動能力無改善的部分患者，但其費用較高，屬于試驗性、姑息性外科手術(shù)的一種，不建議廣泛應(yīng)用。

3、支氣管鏡肺減容術(shù)：對于重度氣流受限(FEV1占預(yù)計值％為15％～45％)、胸部CT示不均勻肺氣腫及過度通氣(肺總量>100％且殘氣容積占預(yù)計值％>150％)的慢阻肺患者，該手術(shù)可輕微改善肺功能、活動耐量和癥狀，但術(shù)后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情況相對較多，尚需要更多的數(shù)據(jù)來明確適應(yīng)證。
4、肺移植術(shù)：該手術(shù)對適宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命質(zhì)量，但手術(shù)難度和費用較高，難以推廣應(yīng)用。
總之，慢阻肺穩(wěn)定期的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。