肝硬化門靜脈高壓癥患者需要外科治療，這已被廣大的肝病患者所熟知，但是，究竟何時(shí)需要外科治療，患者心中缺乏一個(gè)較清晰的概念，致使許多患者錯(cuò)過了最佳的就醫(yī)和治療時(shí)機(jī)，延誤了病情，遺憾終生。由于我國肝病患者眾多，門靜脈高壓癥是一個(gè)較常見的病癥，每年都有相當(dāng)數(shù)量的患者因貽誤最佳治療時(shí)機(jī)發(fā)生這樣或那樣的悲劇?？梢?，掌握肝硬化門靜脈高壓癥外科治療的時(shí)機(jī)是多么重要!

　一、門靜脈高壓癥早期病情發(fā)展慢，應(yīng)以內(nèi)科治療為主

門靜脈高壓癥早期，肝硬化程度不重，門靜脈壓力只是略高于正常，一般不存在脾腫大、食管胃底靜脈曲張等嚴(yán)重并發(fā)癥，或者說，這些并發(fā)癥才剛剛開始發(fā)生和發(fā)展。此時(shí)，患者的病情較為單一，主要表現(xiàn)為肝功能的異常波動(dòng)，門靜脈高壓癥的發(fā)展也較緩慢，治療上應(yīng)以內(nèi)科治療為主，主要措施是針對(duì)基礎(chǔ)肝病進(jìn)行治療，如果肝硬化是乙肝引起的，就治乙肝，是丙肝就治丙肝，基礎(chǔ)肝病治好了，或者穩(wěn)定了，門靜脈高壓癥自然會(huì)痊愈或是好轉(zhuǎn)。

綜上所述，早期和中期的門靜脈高壓癥，完全是一個(gè)內(nèi)科疾病，治療上應(yīng)以藥物治療為主。

二、 門靜脈高壓癥晚期病情進(jìn)展快，應(yīng)及早考慮手術(shù)治療

隨著肝硬化程度的加重，門靜脈高壓癥的持續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，進(jìn)而，會(huì)相繼發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、、腹水、原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，意味著門靜脈高壓癥已發(fā)展到了晚期。

門靜脈高壓癥晚期，病情往往復(fù)雜，且發(fā)展快，且不易控制。主要原因是因?yàn)闀r(shí)患者體內(nèi)已存在著三個(gè)惡性循環(huán)圈。

第一個(gè)惡性循環(huán)圈是由脾臟增大引起的。脾臟增大時(shí)，由于脾臟內(nèi)血竇有明顯增多，脾動(dòng)脈異常增粗，單位時(shí)間內(nèi)從脾動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)涌入門靜脈系統(tǒng)的血液有顯著增加，門靜脈的壓力自然就明顯升高，反過來，這又會(huì)導(dǎo)致脾臟的進(jìn)一步增大，形成惡性循環(huán)。

第二個(gè)惡性循環(huán)圈是由脾功能亢進(jìn)引起的。脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血液中的白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，重者可減至正常水平的十分之一，如此低下的白細(xì)胞水平意味著機(jī)體對(duì)感染的防御能力明顯降低，易生感染，這也就是肝硬化門靜脈高壓癥患者易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的主要原因。每次原發(fā)性腹膜炎的發(fā)作都不可避免使肝臟遭受一定程度損害，加重肝硬化和門靜脈高壓癥的程度，進(jìn)而又加重脾功能亢進(jìn)的程度，白細(xì)胞水平更加低下，形成惡性循環(huán)。更有甚者，患者還常因?yàn)槌掷m(xù)白細(xì)胞水平過低，對(duì)腫瘤的免疫力低下，過早地患者上了肝癌或其它腫瘤。

第三個(gè)惡性循環(huán)圈是由食管胃底曲張靜脈破裂出血引起的，也是肝硬化門靜脈高壓癥患者病情急劇惡化的最常見的原因。發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)，出血量往往較大，通常在1500毫升以上，這樣大的出血量常會(huì)引起血壓的明顯降低，致使肝臟的血液灌注受到影響，肝臟缺血缺氧，肝細(xì)胞受損，肝硬化程度和門靜脈高壓癥的程度進(jìn)一步加重，食管胃底曲張靜脈的壓力又有增加，出血的可能性進(jìn)一步增大，再次出血似乎已不可避免，形成惡性循環(huán)。

當(dāng)然，并不是所有晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者都存在上述的三個(gè)惡性循環(huán)圈，第一個(gè)惡性循環(huán)圈是普遍存在的，只有程度有輕重不同而已。第二和第三個(gè)惡性循環(huán)圈只在一部分患者身上出現(xiàn)，但是，一旦出現(xiàn)，預(yù)示著病情進(jìn)入復(fù)雜、嚴(yán)重和快速發(fā)展階段，需要盡早考慮手術(shù)、內(nèi)鏡等治療。

　三、 及時(shí)手術(shù)治療可給患者帶來許多益處，應(yīng)注意把握

我們認(rèn)為，肝硬化門靜脈高壓癥的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是發(fā)生嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張、重度脾腫大或嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)之后，出現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥之前。

及時(shí)的手術(shù)治療可給患者帶來許多益處，具體包括：①發(fā)生上消化道出血或再出血的可能性明顯減少，這既避免了每次出血給肝臟或機(jī)體其它器官造成的多方面的損害，又節(jié)省了每次救治出血所需要的高昂費(fèi)用。②脾功能亢進(jìn)的癥狀得到控制和解決，抗感染和防癌的抵抗力明顯提高。③門靜脈壓力會(huì)有適度的降低，這可明顯改善胃腸功能和機(jī)體營養(yǎng)水平，也有利于腹水的預(yù)防和治療。④因?yàn)楦腥?、出血等并發(fā)癥得到了最大程度的預(yù)防和控制，肝臟功能趨于穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，患者的生活質(zhì)量會(huì)有明顯提高。當(dāng)然，手術(shù)給患者帶來的益處還遠(yuǎn)不至這些，礙于篇幅，不多贅述。

四、 錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)常付出重大代價(jià)，應(yīng)盡量避免

在肝硬化門靜脈高壓癥的進(jìn)程中，如果錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，發(fā)生上消化道出血，或原發(fā)性腹膜炎，患者就不可避免地為之付出重大的代價(jià)，包括肝臟等重要器官功能的部分喪失和經(jīng)濟(jì)上的巨大花費(fèi)。

發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂大出血，至少有相當(dāng)一部分患者因?yàn)閬聿患凹皶r(shí)救治，或病情過重，發(fā)生死亡，病死率約三分之一。當(dāng)然，大出血的病死率與出血的地點(diǎn)和時(shí)間也有明顯的關(guān)系，發(fā)生在醫(yī)院治療期間、急診救治水平高的大城市的出血，病死率會(huì)遠(yuǎn)低于發(fā)生在鄉(xiāng)村、家中、急救水平不高的地區(qū)的者。無論發(fā)生在何時(shí)、何處，大出血還會(huì)引起肝功能的急性損害，使肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)一步降低。另外，單就止血這一項(xiàng)治療，患者常需要付出1-2萬元的費(fèi)用，甚至更多。還有，即便是患者救治成功，得以存活，似乎也難以抹去心理上的那份恐懼，發(fā)生一定程度的心理障礙。

發(fā)生原發(fā)性腹膜炎時(shí)，雖不像急性上消化道大出血那樣恐懼，代價(jià)也是巨大的，不但肝臟功能遭受到不可挽回的損失，患者需要進(jìn)行較長時(shí)間的抗炎和保肝治療，還要付出昂貴的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。

另外，由于錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，發(fā)生了一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)患者的身體狀況大不如前，這樣，患者不得不承受更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更大的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。

　五、 反面病例教訓(xùn)深刻，應(yīng)警鐘長鳴

由于我國肝硬化門靜脈高壓癥患者眾多，致病原因復(fù)雜多樣，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療標(biāo)準(zhǔn)不一，所用方法也存在著一定的差異。但在學(xué)術(shù)界，對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)這樣一個(gè)關(guān)鍵問題，觀點(diǎn)基本上是統(tǒng)一的，沒有更多的分歧。

臨床上，有許多患者因錯(cuò)過了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，發(fā)生了無法挽救的損失。一些患者因發(fā)生了嚴(yán)重、出血危險(xiǎn)性大的食管胃底靜脈曲張，沒有及時(shí)手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)生了嚴(yán)重的上消化道大出血，后悔當(dāng)初沒有及時(shí)手術(shù);還有一些患者，雖然發(fā)生過食管胃底曲張靜脈破裂出血，但因?yàn)槌鲅枯^少，臨床上只表現(xiàn)為排黑色大便，沒有給予足夠的重視，也未及時(shí)采取手術(shù)治療，當(dāng)日后發(fā)生嚴(yán)重的大出血時(shí)，才捶胸頓足，后悔莫及;更有一些患者，每次發(fā)生上消化道大出血后，都心存僥幸，覺得下次再也不會(huì)出血了，可也總是事與愿違，大出血從來也不會(huì)因僥幸而姍姍來遲。

我們?cè)戎芜^一位患者，他是反復(fù)大出血8次后才考慮手術(shù)治療的，可惜的是，當(dāng)他準(zhǔn)備手術(shù)治療時(shí)，才發(fā)現(xiàn)他的肝臟功能已糟糕到無法承受手術(shù)了，他永遠(yuǎn)失去了常規(guī)手術(shù)治療時(shí)機(jī)，除了肝移植，已別無他選了;也有相當(dāng)一部分患者，并未把急性腹膜炎的發(fā)作看成像上消化道出血那樣嚴(yán)重，殊不知，反復(fù)多次發(fā)生急性腹膜炎，也能把肝臟功能吞噬得搖搖欲墜，直到發(fā)生肝功能不全時(shí)，方知急性腹膜炎也是個(gè)不折不扣的“無情殺手”，早該行脾功能切除術(shù)，擺脫這一殺手的糾纏;還有一些患者，長時(shí)間忽略白細(xì)胞水平低這樣一個(gè)隱形殺手，過早地患上了腫瘤。