肝硬化門靜脈高壓癥患者需要外科治療，這已被廣大的肝病患者所熟知，但是，究竟何時需要外科治療，患者心中缺乏一個較清晰的概念，致使許多患者錯過了最佳的就醫(yī)和治療時機(jī)，延誤了病情，遺憾終生。由于我國肝病患者眾多，門靜脈高壓癥是一個較常見的病癥，每年都有相當(dāng)數(shù)量的患者因貽誤最佳治療時機(jī)發(fā)生這樣或那樣的悲劇。可見，掌握肝硬化門靜脈高壓癥外科治療的時機(jī)是多么重要!

　一、門靜脈高壓癥早期病情發(fā)展慢，應(yīng)以內(nèi)科治療為主

門靜脈高壓癥早期，肝硬化程度不重，門靜脈壓力只是略高于正常，一般不存在脾腫大、食管胃底靜脈曲張等嚴(yán)重并發(fā)癥，或者說，這些并發(fā)癥才剛剛開始發(fā)生和發(fā)展。此時，患者的病情較為單一，主要表現(xiàn)為肝功能的異常波動，門靜脈高壓癥的發(fā)展也較緩慢，治療上應(yīng)以內(nèi)科治療為主，主要措施是針對基礎(chǔ)肝病進(jìn)行治療，如果肝硬化是乙肝引起的，就治乙肝，是丙肝就治丙肝，基礎(chǔ)肝病治好了，或者穩(wěn)定了，門靜脈高壓癥自然會痊愈或是好轉(zhuǎn)。

綜上所述，早期和中期的門靜脈高壓癥，完全是一個內(nèi)科疾病，治療上應(yīng)以藥物治療為主。

二、 門靜脈高壓癥晚期病情進(jìn)展快，應(yīng)及早考慮手術(shù)治療

隨著肝硬化程度的加重，門靜脈高壓癥的持續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，進(jìn)而，會相繼發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、、腹水、原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，意味著門靜脈高壓癥已發(fā)展到了晚期。

門靜脈高壓癥晚期，病情往往復(fù)雜，且發(fā)展快，且不易控制。主要原因是因為時患者體內(nèi)已存在著三個惡性循環(huán)圈。

第一個惡性循環(huán)圈是由脾臟增大引起的。脾臟增大時，由于脾臟內(nèi)血竇有明顯增多，脾動脈異常增粗，單位時間內(nèi)從脾動脈系統(tǒng)內(nèi)涌入門靜脈系統(tǒng)的血液有顯著增加，門靜脈的壓力自然就明顯升高，反過來，這又會導(dǎo)致脾臟的進(jìn)一步增大，形成惡性循環(huán)。

第二個惡性循環(huán)圈是由脾功能亢進(jìn)引起的。脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血液中的白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，重者可減至正常水平的十分之一，如此低下的白細(xì)胞水平意味著機(jī)體對感染的防御能力明顯降低，易生感染，這也就是肝硬化門靜脈高壓癥患者易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的主要原因。每次原發(fā)性腹膜炎的發(fā)作都不可避免使肝臟遭受一定程度損害，加重肝硬化和門靜脈高壓癥的程度，進(jìn)而又加重脾功能亢進(jìn)的程度，白細(xì)胞水平更加低下，形成惡性循環(huán)。更有甚者，患者還常因為持續(xù)白細(xì)胞水平過低，對腫瘤的免疫力低下，過早地患者上了肝癌或其它腫瘤。

第三個惡性循環(huán)圈是由食管胃底曲張靜脈破裂出血引起的，也是肝硬化門靜脈高壓癥患者病情急劇惡化的最常見的原因。發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血時，出血量往往較大，通常在1500毫升以上，這樣大的出血量常會引起血壓的明顯降低，致使肝臟的血液灌注受到影響，肝臟缺血缺氧，肝細(xì)胞受損，肝硬化程度和門靜脈高壓癥的程度進(jìn)一步加重，食管胃底曲張靜脈的壓力又有增加，出血的可能性進(jìn)一步增大，再次出血似乎已不可避免，形成惡性循環(huán)。

當(dāng)然，并不是所有晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者都存在上述的三個惡性循環(huán)圈，第一個惡性循環(huán)圈是普遍存在的，只有程度有輕重不同而已。第二和第三個惡性循環(huán)圈只在一部分患者身上出現(xiàn)，但是，一旦出現(xiàn)，預(yù)示著病情進(jìn)入復(fù)雜、嚴(yán)重和快速發(fā)展階段，需要盡早考慮手術(shù)、內(nèi)鏡等治療。

　三、 及時手術(shù)治療可給患者帶來許多益處，應(yīng)注意把握

我們認(rèn)為，肝硬化門靜脈高壓癥的最佳手術(shù)時機(jī)是發(fā)生嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張、重度脾腫大或嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)之后，出現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥之前。

及時的手術(shù)治療可給患者帶來許多益處，具體包括：①發(fā)生上消化道出血或再出血的可能性明顯減少，這既避免了每次出血給肝臟或機(jī)體其它器官造成的多方面的損害，又節(jié)省了每次救治出血所需要的高昂費用。②脾功能亢進(jìn)的癥狀得到控制和解決，抗感染和防癌的抵抗力明顯提高。③門靜脈壓力會有適度的降低，這可明顯改善胃腸功能和機(jī)體營養(yǎng)水平，也有利于腹水的預(yù)防和治療。④因為感染、出血等并發(fā)癥得到了最大程度的預(yù)防和控制，肝臟功能趨于穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，患者的生活質(zhì)量會有明顯提高。當(dāng)然，手術(shù)給患者帶來的益處還遠(yuǎn)不至這些，礙于篇幅，不多贅述。

四、 錯過最佳手術(shù)時機(jī)常付出重大代價，應(yīng)盡量避免

在肝硬化門靜脈高壓癥的進(jìn)程中，如果錯過最佳的治療時機(jī)，發(fā)生上消化道出血，或原發(fā)性腹膜炎，患者就不可避免地為之付出重大的代價，包括肝臟等重要器官功能的部分喪失和經(jīng)濟(jì)上的巨大花費。

發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂大出血，至少有相當(dāng)一部分患者因為來不及及時救治，或病情過重，發(fā)生死亡，病死率約三分之一。當(dāng)然，大出血的病死率與出血的地點和時間也有明顯的關(guān)系，發(fā)生在醫(yī)院治療期間、急診救治水平高的大城市的出血，病死率會遠(yuǎn)低于發(fā)生在鄉(xiāng)村、家中、急救水平不高的地區(qū)的者。無論發(fā)生在何時、何處，大出血還會引起肝功能的急性損害，使肝臟儲備功能進(jìn)一步降低。另外，單就止血這一項治療，患者常需要付出1-2萬元的費用，甚至更多。還有，即便是患者救治成功，得以存活，似乎也難以抹去心理上的那份恐懼，發(fā)生一定程度的心理障礙。

發(fā)生原發(fā)性腹膜炎時，雖不像急性上消化道大出血那樣恐懼，代價也是巨大的，不但肝臟功能遭受到不可挽回的損失，患者需要進(jìn)行較長時間的抗炎和保肝治療，還要付出昂貴的經(jīng)濟(jì)代價。

另外，由于錯過了最佳的手術(shù)治療時機(jī)，發(fā)生了一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)時患者的身體狀況大不如前，這樣，患者不得不承受更大的手術(shù)風(fēng)險，更大的經(jīng)濟(jì)花費。

　五、 反面病例教訓(xùn)深刻，應(yīng)警鐘長鳴

由于我國肝硬化門靜脈高壓癥患者眾多，致病原因復(fù)雜多樣，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療標(biāo)準(zhǔn)不一，所用方法也存在著一定的差異。但在學(xué)術(shù)界，對于肝硬化門靜脈高壓癥患者的手術(shù)治療時機(jī)這樣一個關(guān)鍵問題，觀點基本上是統(tǒng)一的，沒有更多的分歧。

臨床上，有許多患者因錯過了最佳的手術(shù)治療時機(jī)，發(fā)生了無法挽救的損失。一些患者因發(fā)生了嚴(yán)重、出血危險性大的食管胃底靜脈曲張，沒有及時手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)生了嚴(yán)重的上消化道大出血，后悔當(dāng)初沒有及時手術(shù);還有一些患者，雖然發(fā)生過食管胃底曲張靜脈破裂出血，但因為出血量較少，臨床上只表現(xiàn)為排黑色大便，沒有給予足夠的重視，也未及時采取手術(shù)治療，當(dāng)日后發(fā)生嚴(yán)重的大出血時，才捶胸頓足，后悔莫及;更有一些患者，每次發(fā)生上消化道大出血后，都心存僥幸，覺得下次再也不會出血了，可也總是事與愿違，大出血從來也不會因僥幸而姍姍來遲。

我們曾救治過一位患者，他是反復(fù)大出血8次后才考慮手術(shù)治療的，可惜的是，當(dāng)他準(zhǔn)備手術(shù)治療時，才發(fā)現(xiàn)他的肝臟功能已糟糕到無法承受手術(shù)了，他永遠(yuǎn)失去了常規(guī)手術(shù)治療時機(jī)，除了肝移植，已別無他選了;也有相當(dāng)一部分患者，并未把急性腹膜炎的發(fā)作看成像上消化道出血那樣嚴(yán)重，殊不知，反復(fù)多次發(fā)生急性腹膜炎，也能把肝臟功能吞噬得搖搖欲墜，直到發(fā)生肝功能不全時，方知急性腹膜炎也是個不折不扣的“無情殺手”，早該行脾功能切除術(shù)，擺脫這一殺手的糾纏;還有一些患者，長時間忽略白細(xì)胞水平低這樣一個隱形殺手，過早地患上了腫瘤。