解析小兒泄瀉的原因及治療

　　泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞便稀薄如水樣，或伴不消化食物，或夾有粘液為主證，是小兒最常見的疾病之一，尤以2歲以下的嬰幼兒更為多見，年齡愈小，發(fā)病率愈高。本病雖四時均可發(fā)生，但以夏秋季節(jié)較多，南方冬季亦可發(fā)生，且往往引起流行。

　　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，主運化水谷和輸布精微，為氣血生化之源。小兒運化功能尚未健全，而生長發(fā)育所需水谷精氣卻較成人更為迫切，故易為飲食所傷;加之小兒對疾病的抵抗力較差，寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，一旦調(diào)護失宜，則外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷，故以脾胃病癥較為多見。《育嬰家秘》所說的小兒“脾常不足”，即是古代醫(yī)家對小兒所以多見脾胃疾病這一生理、病理特點的概括。

　　引起小兒泄瀉的原因主要有下列4種：

　　(1)感受外邪：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感受外邪及氣候變化與泄瀉的發(fā)生有密切關(guān)系，如“春傷于風(fēng)，夏生飧泄 ”、“夏傷暑，秋傷濕”，明確指出了感受外邪以及溫度、濕度變化與疾病的關(guān)系。小兒臟腑嬌嫩，藩籬不密，易為外邪所侵，且因脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，運化失職，升降失調(diào)，水谷不分，合污而下，則為泄瀉。外感風(fēng)寒暑濕均可致病，蓋脾喜燥而惡濕，濕易傷脾，所以有“濕多成五泄”之說。故泄瀉雖有多種不同因素，但未有不源于濕者。

　　夏秋季節(jié)，暑氣當(dāng)令，氣候炎熱，雨水較多，濕熱交蒸，小兒更易感觸而發(fā)病。暑熱之邪，傷人最速，易耗津氣，故每致熱迫大腸，驟成暴瀉;濕勝而濡瀉，故夏秋季節(jié)之泄瀉，多見者為濕熱瀉。

　　(2)內(nèi)傷飲食：乳食不節(jié)是小兒泄瀉的重要原因之一，正如《醫(yī)宗金鑒·兒科積門》謂“小兒養(yǎng)生食與乳，樽節(jié)失宜食積成，停乳傷食宜分析，因證調(diào)治保安寧”。

　　由于調(diào)護失宜，乳哺不當(dāng)，飲食失節(jié)，或過食生冷瓜果或不消化食物，皆能損傷脾胃，脾傷則運化功能失職，胃傷則不能消磨水谷，宿食內(nèi)停，清濁不分，并走大腸，因成泄瀉。

　　(3)脾胃虛弱：先天稟賦不足，后天調(diào)護失宜，或久病遷延不愈，皆可致脾胃虛弱。脾虛則運化失司，胃弱則不能腐熟水谷，因而水反為濕，谷反為滯，清陽不升，易致合污而下，成為脾虛泄瀉。

　　(4) 脾腎陽虛：脾以陽為運，腎寄命門真火。若小兒稟賦不足，或久病、久瀉，均可傷損脾腎之陽。命門火衰，水不暖土，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走大腸，而致澄澈清冷、洞泄不禁。蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，職司二便，如腎中陽氣不足，則陰寒獨盛，故令洞泄不止。

　　此外，脾虛久瀉尚可引起肝氣犯脾，出現(xiàn)煩躁易怒、哭而便泄等肝氣橫逆、脾失健運的證候;如久瀉不止，脾土受傷，肝木無制，往往可因脾虛肝旺而出現(xiàn)慢驚風(fēng)證;脾虛肺弱，肺易受邪則可出現(xiàn)面色蒼白、咳嗽及便溏等證候。

　　暴瀉傷陰，久瀉傷陽，由于小兒具有“稚陰稚陽 ”的生理特點和“易虛易熱”的病理特點，如治療不當(dāng)或不及時，導(dǎo)致氣液虧損，常呈現(xiàn)“ 傷陽”、“傷陰”或“陰陽俱傷”的變證。

　　二、小兒泄瀉治療原則

　　泄瀉治療，以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以消食導(dǎo)滯，祛風(fēng)散寒，清熱利濕。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，補脾溫腎。泄瀉變證，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用外治、推拿、針灸等法治療。

　　分證論治

　　(一)常證

　　1.傷食瀉

　　證候：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃。

　　分析：本證常有乳食不節(jié)史。乳食不節(jié)，損傷脾胃，運化失常，故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘渣。食滯中焦，氣機不利則腹脹腹痛;瀉后積滯見減，，氣機一時得暢，故見瀉后腹痛暫時減緩。乳食內(nèi)腐，濁氣上沖，胃失和降，噯氣酸餿，或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃，大便酸臭，或如敗卵，不思乳食，夜臥不安，皆為乳食積滯之證。

　　治法：消食導(dǎo)滯。

　　方藥：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食化積導(dǎo)滯，陳皮、半夏理氣降逆，茯苓健脾滲濕，連翹清解郁熱。腹脹腹痛加木香、厚樸、檳榔理氣消脹止痛;嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。

　　2.風(fēng)寒瀉

　　證候：大便清稀，中多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。

　　分析：調(diào)護失宜，感受風(fēng)寒，寒邪客于腸胃，寒凝氣滯，中陽被困，運化失職，故見大便清稀，糞多泡沫，臭氣不甚。風(fēng)寒郁阻，氣機不得暢通，故見腸鳴腹痛。惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白，均為風(fēng)寒外襲之象。

　　治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。

　　方藥：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒、理氣化濕，大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機，蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀，色淡青，泡沫多，加防風(fēng)炭以祛風(fēng)止瀉;腹痛甚，里寒重，加木香、干姜以理氣溫中散寒止痛;夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、神曲消食導(dǎo)滯;小便短少加澤瀉、豬苓滲濕利尿;表寒重加荊芥、防風(fēng)以加強解表散寒之力。

　　3.濕熱瀉

　　證候：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　分析：濕熱之邪，蘊結(jié)脾胃，下注腸道，傳化失司，故瀉下稀薄如水樣，量多次頻。濕性粘膩，熱性急迫，濕熱交蒸，壅阻胃腸氣機，故瀉下急迫，色黃而臭，或見少許粘液，腹痛時作，煩鬧不安;濕困脾胃，故食欲不振，甚或嘔惡，神疲之力。若伴外感，則發(fā)熱;熱重于濕，則口渴;濕熱下注，故小便短黃;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。

　　治法：清熱利濕。

　　方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根解表退熱、生津升陽，黃芩、黃連清解胃腸之濕熱，甘草調(diào)和諸藥，共具解表清腸、表里雙解之功。熱重于濕，加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒;濕重于熱，加滑石、車前子、茯苓、蒼術(shù)燥濕利濕;腹痛加木香理氣止痛;口渴加生石膏、蘆根清熱生津;夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁;嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。

　　4.脾虛瀉

　　證候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。

　　分析：脾胃虛弱，清陽不升，運化失職，故大便稀溏，色淡不臭，時輕時重。脾胃虛弱，運納無權(quán)，故多于食后作瀉。泄瀉較久，脾虛不運，精微不布，生化乏源，氣血不足，故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

　　治法：健脾益氣，助運止瀉。

　　方藥：參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補脾，山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕，砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振，舌苔膩，加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕，理氣消食助運;腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹;腹冷舌淡，大便夾不消化物，加干姜以溫中散寒，暖脾助運;久瀉不止，內(nèi)無積滯者，加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。

　　5.脾腎陽虛瀉

　　證候：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　分析：久瀉不止，脾腎陽虛，命門火衰，不能溫煦脾土，故大便清稀，完谷不化。脾虛氣陷，則見脫肛。腎陽不足，陰寒內(nèi)生，故形寒肢冷，面色觥白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　治法：補脾溫腎，固澀止瀉。

　　方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣，干姜、吳茱萸溫中散寒，附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。·脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣;久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。

　　(二)變證

　　1.氣陰兩傷

　　證候：瀉下無度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

　　分析：本證多起于濕熱泄瀉，由于瀉下無度，水液耗失，陰津受劫，液虧氣虛，肌膚失養(yǎng)，故目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，唇紅而干，精神萎靡。水液不足，故小便短少，甚或無尿。胃陰傷，無津上承，故口干、口渴引飲。氣陰不足，心失所養(yǎng)，故心煩不安。舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)，均為氣陰損傷之象。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰。

　　方藥：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草補氣扶脾，烏梅澀腸止瀉，木瓜祛濕和胃，四藥合用且能酸甘化陰，蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉;口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴;大便熱臭加黃連清解內(nèi)蘊之濕熱。

　　2.陰竭陽脫

　　證候：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕?！?/p>

　　分析：本證多見于暴瀉或久瀉不止，耗傷津液，陰損及陽，氣隨液脫。陰傷于內(nèi)，故見啼哭無淚，尿少或無;陽脫于外，則精神萎靡，表情淡漠，哭聲微弱，面色青灰或蒼白，四肢厥冷。舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕，為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。

　　治法：挽陰回陽，救逆固脫。

　　方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補元氣，麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰、酸甘化陰，附子回陽固脫，龍骨、牡蠣潛陽救逆。