肝硬化臨床上是怎么鑒別的 肝硬化的臨床鑒別檢查方法大全

肝硬化如今已愈發(fā)常見，在臨床上，肝硬化也容易與其他一些肝臟疾病在診斷時(shí)難以區(qū)分。這里主要講述下肝硬化的檢查鑒別，正確的檢查鑒別能夠幫助更早及時(shí)的確診以盡早治療。期臨床意義重大。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少，常在4.0×109/L(4000)以下。血小板多在50×109/L(50000)以下。多數(shù)病例呈正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)病例可為大細(xì)胞性貧血。

2.尿檢查有黃疸時(shí)尿膽紅素/尿膽原陽性。

3.腹水常規(guī)檢查腹水為漏出液，密度1.018以下，李氏反應(yīng)陰性，細(xì)胞數(shù)100/mm3以下，蛋白定量少于25g/L。

4.肝功能試驗(yàn)肝臟功能很復(fù)雜。臨床檢驗(yàn)方法很多，但還難以反映全部功能狀態(tài)。各種化驗(yàn)結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

(1)反映蛋白代謝的試驗(yàn):

①血漿蛋白測定:白蛋白可&30g/L以下，正常(40～50)g/L。球蛋白可>40g/L(正常20～30g/L)。白蛋白和球蛋白的比例倒置，比值一般為0.5～0.7，多小于1(正常1.3～2.5∶1)。

②絮狀試驗(yàn):肝硬化時(shí)血漿蛋白的異常，可使病人血清和某些試藥混合時(shí)發(fā)生比正常更顯著的沉淀，呈混濁或絮狀物而析出，稱為絮狀試驗(yàn)陽性。γ球蛋白增加可引起陽性;白蛋白、ɑ1球蛋白及β球蛋白可抑制此反應(yīng)。絮狀試驗(yàn)主要反映炎癥程度，并不反映肝細(xì)胞破壞的程度。在肝功能代償期，絮狀及濁度試驗(yàn)可正?；蜉p度異常。而在失代償期，均不正常。其中以鋅濁度試驗(yàn)最靈敏(正常12單位以下)。腦磷脂絮狀試驗(yàn)次之(正常以下)。麝香草酚濁度試驗(yàn)最不敏感(正常6單位以下)。目前已很少應(yīng)用。

③蛋白電泳:肝硬化時(shí)可呈白蛋白降低(正常54%～61%)，ɑ球蛋白增高(正常ɑ14%～6%，ɑ27%～9%)，β球蛋白變化不大(正常10%～13%)，γ球蛋白常有增高(正常17%～22%)。蛋白電泳中各種蛋白成分，除免疫球蛋白外，皆由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成。γ球蛋白由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞所合成。白蛋白明顯低下，γ球蛋白明顯升高，常反映慢性進(jìn)行性的肝臟病變。在各種肝硬化中常有此種表現(xiàn)。持續(xù)性的γ球蛋白升高，而白蛋白正常，可見于代償性肝硬化。慢性肝病進(jìn)入肝硬化時(shí)可有ɑ1球蛋白減少。β球蛋白增高，常反映有膽管梗阻。

④血氨測定:肝性腦病時(shí)，血氨可以升高。正常血氨為34～100μmol/L。

(2)膽紅素代謝試驗(yàn):肝功能代償期多不出現(xiàn)黃疸。失代償期約半數(shù)以上病人出現(xiàn)黃疸。有活動(dòng)性肝炎存在或膽管梗阻時(shí)，一分鐘膽紅素增高及總膽紅素增高。

(3)血清酶學(xué)檢查:肝硬化時(shí)，常有ALT和AST(GpT、GOT)升高，反映肝細(xì)胞損害的程度。代償期肝硬化或不伴有活動(dòng)性炎癥的肝硬化可不升高。

單胺氧化酶(MAO)與膠原代謝有關(guān)，其活性可以反映肝纖維化形成過程及程度。如肝內(nèi)輕度纖維化，其活性大致正常，若肝內(nèi)有明顯的纖維形成，MAO活性升高。肝硬化約80%以上升高。亞急性重癥肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期MAO亦增高。肝臟以外的疾病如糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)，肢端肥大癥，進(jìn)行性硬皮病，心力衰竭，肝淤血以及小兒骨組織增生，老年動(dòng)脈硬化癥時(shí)也可以升高。肝硬化病人纖維化形成過程已處于靜止或瘢痕期，由于成纖維活力不明顯，MAO可以正常。

血清膽堿酯酶(ChE):肝硬化失代償期ChE活力常明顯下降，其下降程度與血清白蛋白相平行。此酶反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預(yù)后不良。

(4)凝血酶原時(shí)間測定:早期肝硬化的血漿凝血酶原多正常，而晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則明顯延長，若經(jīng)維生素K治療不能糾正者，提示預(yù)后欠佳。

(5)血清腺苷脫氨酶(ADA)測定:ADA是肝損害的一個(gè)良好指標(biāo)，大體與ALT一致。反映肝病的殘存病變較ALT為優(yōu)。諸多報(bào)道證明ADA活性與肝纖維化程度有關(guān)。肝纖維化時(shí)突出特征是成纖維細(xì)胞數(shù)增加及細(xì)胞合成膠原的能力增強(qiáng)，核酸代謝加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加。因此ADA測定對(duì)肝纖維化的診斷有價(jià)值。

(6)血清Ⅲ型前膠原肽(p-Ⅲ-p)測定:近年來認(rèn)為測定血清p-Ⅲ-p是目前診斷肝纖維化最好的指標(biāo)，其水平與肝組織病理所見纖維化程度呈正相關(guān)，其正常值為(0.64±0.11)U/ml。

(7)血清透明質(zhì)酸(HA)測定:HA是近年受注意的較好反映肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞合成HA增加的標(biāo)志。在肝臟受損后，在嚴(yán)重肝纖維化時(shí)，影響門腔靜脈分流，使帶入肝內(nèi)需清除的HA減少，更增加了血中HA濃度。HA測定反映了肝纖維化的不同環(huán)節(jié)。

(8)β脯氨酸羥化酶(IRβ-pH)測定:肝病慢性化時(shí)，主要先導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)而肝硬化，研究證明，羥脯氨酸僅存于膠原中，為膠原組成部分，并在維持膠原空間結(jié)構(gòu)上有重要作用，它源于脯氨酸羥化，而IRβ-pH則為膠原合成的關(guān)鍵酶，肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯升高，故對(duì)診斷肝纖維化是一個(gè)較好的指標(biāo)。

(9)色素排泄試驗(yàn):

①磺溴酞鈉(BSp)留滯試驗(yàn):磺溴酞鈉為一種染料，靜脈注射5mg/kg，45min后體內(nèi)潴留量應(yīng)&5%，潴留量>10%為異常。肝硬化時(shí)可滯留10%以上。本試驗(yàn)偶可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，現(xiàn)已廢用。

②吲哚青綠(ICG):是一種色素，注入人體后迅速與血漿白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取排入膽汁，不經(jīng)腎排出。不參與腸肝循環(huán)。靜脈注射0.5mg/kg，15min后取血測定其潴留率。正常值為(7.83±4.31)%。肝硬化時(shí)潴留率明顯增高可達(dá)20%以上。本試驗(yàn)比BSp更敏感，副作用有惡心、嘔吐、頭痛或蕁麻疹等占1.68%。

(10)血清膽固醇、膽固醇酯及膽酸測定:肝硬化嚴(yán)重時(shí)膽固醇酯減少。代償期或病變不重時(shí)，血清膽固醇正常或偏低，少數(shù)增高。同時(shí)空腹或餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值。由于肝病時(shí)膽酸代謝紊亂，肝細(xì)胞不能有效地?cái)z取經(jīng)腸肝循環(huán)而重吸收的膽酸，從而血中膽酸增高;或因門-腔分流，從小腸吸收的膽鹽，一過性地溢入體循環(huán)，而使血清內(nèi)結(jié)合膽酸升高，有作者認(rèn)為此試驗(yàn)診斷肝硬化較為敏感。

(11)甲胎蛋白(AFp):肝硬化時(shí)，由于肝細(xì)胞壞死和再生，從而AFp可以增高。用放射免疫法測定，一般在300ng/ml以下，當(dāng)肝功能好轉(zhuǎn)后，AFp逐漸下降至正常，若繼續(xù)升高，應(yīng)警惕有無肝癌的可能。

(12)免疫學(xué)檢查:

①肝炎抗原及抗體測定:乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)以及丙型、丁型肝炎抗體檢測對(duì)病因診斷很重要。在我國肝硬化病人中約70%乙型肝炎病毒表面抗原陽性，約80%乙型肝炎病毒抗體陽性。

②細(xì)胞免疫:E玫瑰花結(jié)形成率，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，在肝硬化時(shí)均降低。可能因T細(xì)胞內(nèi)源性功能缺陷或血清抑制因子有關(guān)。

③體液免疫:

A.免疫球蛋白:肝硬化時(shí)往往丙種球蛋白升高，尤其IgG增高明顯。高球蛋白血癥與肝臟受損，吞噬細(xì)胞清除能力減低，T細(xì)胞功能缺陷，B細(xì)胞功能亢進(jìn)等有關(guān)。

B.非特異性自身抗體:在部分慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化病例出現(xiàn)某些自身抗體，如抗平滑肌抗體、抗核抗體以及抗線粒體抗體等。

C.免疫復(fù)合物:由于肝臟的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能減低，不能迅速清除免疫復(fù)合物，則肝硬化血清免疫復(fù)合物明顯升高。

影像學(xué)檢查

1.超聲波檢查肝硬化時(shí)由于纖維組織增生，超聲顯示均勻的、彌慢的密集點(diǎn)狀回聲，晚期回聲增強(qiáng)。肝體積可能縮小。如有門靜脈高壓存在，則門靜脈增寬，脾臟增厚。

2.肝穿刺活組織檢查用此法可以確定診斷同時(shí)可了解肝硬化的組織學(xué)類型及肝細(xì)胞受損和結(jié)締組織形成的程度。但如果取材過少，可有假陰性。目前多采用快速穿刺法，操作簡單，并發(fā)癥少而安全。

3.腹腔鏡檢查是診斷肝硬化的可靠方法之一，可直接觀察肝表面。典型者可見肝表面結(jié)節(jié)狀、腹壁靜脈曲張及脾大。還可以在直視下行肝穿刺取活組織檢查。對(duì)于臨床不能確診的病例經(jīng)此項(xiàng)檢查可確診，并可以發(fā)現(xiàn)早期病變。

4.食管X線鋇餐檢查食管靜脈曲張時(shí)，曲張靜脈高出黏膜，鋇藥于黏膜上分布不均出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時(shí)，鋇藥呈菊花樣充盈缺損。

5.食管鏡或胃鏡檢查可直接觀察食管、胃有無靜脈曲張，并了解其曲張程度和范圍，有助于對(duì)上消化道出血的鑒別診斷。通過胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較食管X線鋇餐檢查為高。

6.放射性核素掃描用膠體198金或其他核素作肝掃描，肝硬化病人肝區(qū)可見放射性普遍稀疏，不均勻或斑點(diǎn)狀放射減低區(qū)。用99m锝和113m銦的掃描可見脾臟大小及形態(tài)。肝硬化時(shí)，代償期可見肝影增大，晚期肝影縮小，脾影增大。

7.計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)對(duì)肝硬化診斷價(jià)值較小。早期呈肝大，密度低。晚期肝縮小，密度多增高，伴脾大和腹水。有人認(rèn)為可用舌葉與右葉寬度比值來診斷肝硬化，二者比值>65%，肝硬化可能性極大;&6%可能性較小。

8.選擇性肝動(dòng)脈造影術(shù)可反映肝硬化的程度、范圍和類型，對(duì)與原發(fā)性肝癌的鑒別有一定意義。

9.經(jīng)皮脾靜脈造影可觀察脾靜脈、門靜脈及側(cè)支靜脈的影像，鑒別門靜脈高血壓系肝內(nèi)抑或肝外梗阻引起。并能了解側(cè)支循環(huán)的程度和血流方向，為分流術(shù)提供資料。

10.肝靜脈導(dǎo)管術(shù)可以測肝靜脈壓，以了解門靜脈壓的改變。

肝硬化的臨床檢查鑒別有較多方法，臨床上應(yīng)使用幾種檢查方法進(jìn)行鑒別來確診。肝硬化的檢查鑒別需要謹(jǐn)慎小心尤其是要將此與其他的肝臟疾病區(qū)分鑒別開。肝功能的檢查鑒別意義重大