核心提示:血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機(jī)交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動(dòng)靜脈血管用聚四氟乙烯管(PTFE)在體外連接起來，首次建立動(dòng)靜脈外瘺。
1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新的時(shí)代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。
尿毒癥是現(xiàn)階段社會(huì)常見的一種病癥，它的死亡率極高，對人們的危害極大，它的發(fā)病主要是由于患者的腎臟破壞失去功能導(dǎo)致的。血液透析是尿毒癥患者的一種有效的腎臟替代治療方法，它通過體外血液凈化來達(dá)到患者腎臟的功能。
一概述
血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機(jī)交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動(dòng)靜脈血管用聚四氟乙烯管(PTFE)在體外連接起來，首次建立動(dòng)靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新的時(shí)代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。
70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。
血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時(shí)血管通路是指能在短時(shí)間建立并能使用的血管通路，包括動(dòng)靜脈外瘺、直接動(dòng)靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時(shí)血液透析管等;半永久血液透析通路主要指長期插管(Permcath)，它維持時(shí)間較長，一般主張使用6個(gè)月至2年。臨時(shí)及半永久性插管常見的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等;血液透析長期血管通路是指在血液透析中能夠長期使用的血管通路，主要為各種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點(diǎn)討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。
二血液透析動(dòng)靜脈通路的建立
創(chuàng)建血液透析用動(dòng)靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動(dòng)脈吻合瘺(Brescia-CiminoAVF)。尺動(dòng)脈與貴要靜脈、肱動(dòng)脈與肘正中靜脈，下肢動(dòng)脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動(dòng)靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點(diǎn)是不符合美學(xué)原則，使用期較短。肘部動(dòng)靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動(dòng)脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會(huì)此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長期方便患者透析。
人工血管動(dòng)靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無法再利用的患者。在慢性腎衰(CRF)患者，由于長期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動(dòng)靜脈瘺常用前臂肱動(dòng)脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動(dòng)脈――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動(dòng)靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動(dòng)脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動(dòng)脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無法建立移植血管通路時(shí)采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠(yuǎn)端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動(dòng)脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過皮下隧道在腋動(dòng)靜脈、股動(dòng)靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。
建立和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長維持性透析時(shí)間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織;注意靜脈瓣膜的影響;移植血管穿過隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓;移植血管跨越關(guān)節(jié)時(shí)避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動(dòng);當(dāng)淺靜脈不能使用時(shí)，是否選用深部的肱靜脈仍有爭議;顯微鏡下吻合有利于長期通暢率;縫合皮膚不宜過緊，傷口敷料勿包扎過緊以免壓迫血管橋;術(shù)后勿過早使用內(nèi)瘺;穿刺時(shí)采取階梯式穿刺法;透析后采取定點(diǎn)壓迫等。
三血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理
血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足(吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟)、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動(dòng)脈瘤、曲張綜合征等。
1.假性動(dòng)脈瘤
血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動(dòng)脈瘤最主要的方法，可采用修補(bǔ)、切除假性動(dòng)脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)。假性動(dòng)脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報(bào)道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤20例，上肢假性動(dòng)脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動(dòng)脈瘤4例，均通過手術(shù)修補(bǔ)或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴(kuò)張，形似真性動(dòng)脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻(xiàn)未見這種情況的命名，應(yīng)當(dāng)稱之為真性動(dòng)脈瘤抑或假性動(dòng)脈瘤，值得討論。
早期穿刺導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實(shí)行無肝素透析，無需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動(dòng)脈瘤的治療。Najibi等報(bào)告用覆膜支架(wallgraft)隔絕動(dòng)靜脈瘺的假性動(dòng)脈瘤10例。即時(shí)透析處理可采用同期臨時(shí)靜脈插管透析，如果修補(bǔ)人工血管袢，則無需同期臨時(shí)靜脈插管，可直接用未修補(bǔ)段穿刺行血液透析。
2.術(shù)后心衰
動(dòng)靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動(dòng)靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。
貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營養(yǎng)障礙、高血壓以及動(dòng)靜脈瘺手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變與心衰有關(guān)，動(dòng)靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。
心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動(dòng)靜脈瘺回流過多導(dǎo)致心力衰竭時(shí)，首先要減少血液過多回流入心的問題，可采用以下方法：外部壓迫動(dòng)靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動(dòng)靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。
3.血栓形成
血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時(shí)期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴(yán)密觀測血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。
4.內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)有關(guān)。輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動(dòng)靜脈瘺閉塞機(jī)會(huì)增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴(kuò)張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴(kuò)張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無法透析或透析流量不足?？刹扇∪芩ā⒏鼡Q透析管道(如臨時(shí)透析管更換為永久血液透析管)、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。
5.遠(yuǎn)端竊血綜合征
動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端肢體缺血是動(dòng)靜脈瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺分流動(dòng)脈血使吻合口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動(dòng)脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。
將側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合?？s小動(dòng)靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。
其他血管通路問題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。
對于尿毒癥患者來說血液透析是一種有效快速的治療方法，但是它并不能從根本上來治療好患者的腎臟，它只是暫時(shí)性的替代人體腎臟的功能而已，同時(shí)血液透析過多還會(huì)給患者帶來許多的并發(fā)癥，而且血液透析花費(fèi)過高，對于普通患者來說是一大負(fù)擔(dān)。
要判斷自己是不是尿毒癥，主要是通過兩個(gè)方面進(jìn)行判斷，也就是通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。1、從臨床表現(xiàn)方面來說，患者大多數(shù)伴有全身乏力、腰酸不適，出現(xiàn)惡心，尤其是早晨起床的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)嘔吐，不想吃食物，甚至?xí)霈F(xiàn)上消化道出血;還會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)以后心慌胸悶、氣喘、尿量減少，會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，有些患者會(huì)出現(xiàn)貧血、皮膚瘙癢。2、從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來說，會(huì)發(fā)現(xiàn)有貧血，也就是血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)下降，血肌酐達(dá)到707umol/l以上，腎臟影像學(xué)的檢查提示雙腎體積縮小，如果存在以上表現(xiàn)，就考慮有尿毒癥。
輸尿管結(jié)石可能會(huì)引起尿毒癥。因?yàn)椋斈蚬芙Y(jié)石在嚴(yán)重時(shí)有可能會(huì)導(dǎo)致尿路梗阻，從而引起腎積水，如果腎積水長期存在并且合并有感染，就有可能會(huì)導(dǎo)致腎功能逐漸喪失，從而引起尿毒癥，但是出現(xiàn)尿毒癥的概率較低。當(dāng)輸尿管內(nèi)存在結(jié)石以后應(yīng)盡早地進(jìn)行排石處理，千萬不要拖延時(shí)間。如果輸尿管結(jié)石的直徑較小，可以考慮進(jìn)行藥物排石，并且配合進(jìn)行跳躍運(yùn)動(dòng)，多飲水、多排尿。如果結(jié)石直徑較大，可進(jìn)行體外沖擊波碎石或者是輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，避免引起嚴(yán)重的腎臟損傷。
輕微尿毒癥?應(yīng)該是慢性腎臟病早期肌酐輕度升高嗎?如果是這樣的話，如果有生活講的可能盡量做生活檢，根據(jù)病理情況應(yīng)用激素免疫制劑或細(xì)胞毒類藥物治療，如果腎臟已經(jīng)萎縮喪失腎活檢機(jī)會(huì)，需要應(yīng)用降低尿蛋白，降低肌酐，保護(hù)腎臟的藥物治療，如果到達(dá)尿毒癥需要進(jìn)行腎移植或透析治療，飲食上注意低鹽低脂飲食。
診斷尿毒癥是非常簡單的，通過檢查肌酐，尿素就可以明確，肌酐大于707就可以診斷為尿毒癥，費(fèi)用在30元左右。診斷為尿毒癥以后就需要規(guī)律的透析治療，不管是血液透析還是腹膜透析，然后定期的口服藥物來治療，預(yù)防腎臟疾病的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。
血尿酸650μmol/L不一定能得尿毒癥，但如果常年血尿酸持續(xù)增高，可能會(huì)造成腎功能的損害。高尿酸血癥是因?yàn)轶w內(nèi)尿酸生成過多或排泄減少所致，常年血尿酸控制不好，會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，比如痛風(fēng)，高血壓，糖尿量異常，心腦血管疾病，代謝綜合征，高脂血癥，腎功能損傷等并發(fā)癥。所以血尿酸高一定要積極治療，嚴(yán)格控制飲食，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療。
血常規(guī)雖然不是診斷尿毒癥的依據(jù)，但是尿毒癥的患者通過血常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)有很多異常，比如最常見的就是紅細(xì)胞和血紅蛋白明顯降低，這種降低的程度往往是與尿毒癥的毒素有關(guān)系，也就是尿毒癥疾病導(dǎo)致的貧血，往往稱為腎性貧血。除此之外，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞一般是正常的，當(dāng)然也有患者會(huì)出現(xiàn)血小板的降低或者血小板功能下降，一般對于血常規(guī)，要引起足夠的重視，需要定期的進(jìn)行貧血的監(jiān)測，根據(jù)貧血的程度，合理使用糾正貧血的藥物。
血肌酐升高是腎功能損傷的主要表現(xiàn)，當(dāng)肌酐值達(dá)到707微摩爾/L時(shí)可以考慮是有尿毒癥的情況，如果是有尿毒癥的話，也可能還有其他的表現(xiàn)，如血壓增高，浮腫，尿少，貧血等慢性腎衰竭的癥狀，你沒有把肌酐值檢查結(jié)果數(shù)據(jù)描述清楚，因此不好判斷是否有尿毒癥或是腎功能衰竭的情況。
要判斷是不是在尿毒癥，早期是可以查腎功能的。也就是說通過查腎功能，可以了解患者是不是在尿毒癥早期。一般如果患者有乏力、腰酸、容易疲勞、有心精神很差、又怕冷，夜間排尿次數(shù)增多，或者排尿有異常。比如有泡沫尿，有紅色小便等等，這個(gè)時(shí)候一定要想到是不是有尿毒癥早期，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行腎功能的檢查。如果發(fā)現(xiàn)血肌酐、血尿素氮明顯升高，那么就考慮是尿毒癥早期。如果患者同時(shí)合血壓升高、貧血，一定要積極的進(jìn)行治療。
診斷有尿毒癥的患者是可以在家進(jìn)行透析治療的。根據(jù)目前國內(nèi)現(xiàn)有的情況，在家里主要進(jìn)行的是腹膜透析，在國外有少數(shù)發(fā)達(dá)國家可以在家進(jìn)行血液透析治療。但是在全球范圍之內(nèi)，在家里進(jìn)行的多是腹膜透析，因?yàn)檫@種透析模式簡單、安全、有效。如果在家里進(jìn)行血液透析，需要有專門的設(shè)備，包括透析機(jī)、水處理機(jī)，還需要有消毒設(shè)備等，而且還需要專門的人員培訓(xùn)。血液透析目前不符合國內(nèi)國情。當(dāng)然如果能夠在家很好的開展腹膜透析，一樣能夠解決尿毒癥患者存在的并發(fā)癥，可以脫水、清除水分、清除體內(nèi)毒素等。
血液透析和腹膜透析均為治療終末期腎病的有效方法，可迅速改善患者的尿毒癥癥狀，使病情相對穩(wěn)定。并可達(dá)到較長期存活的目的。就全球范圍而言，血液透析和腹膜透析的發(fā)展不平衡。英國、墨西哥、新西蘭等國50％以上的終末期腎病患者依靠腹膜透析，而在美國、日本則分別為17％和5％。這種因地域不同所出現(xiàn)的差異，主要取決于醫(yī)師觀念上的不同。由于腹膜透析無需進(jìn)行體外循環(huán)，所以心血管的穩(wěn)定性好，而且對殘余腎功能的保護(hù)優(yōu)于血液透析，因此當(dāng)患者仍有殘余腎功能時(shí)，特別是伴有嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病及老年病人應(yīng)首選腹膜透析，再適情選擇繼續(xù)腹膜或改為血液透析，這樣既能達(dá)到早期透析目的，又能保證透析的充分性。
