用什么方法治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

用什么方法治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？孩子的身體出現(xiàn)一點(diǎn)的問(wèn)題，我們作為父母的都會(huì)很擔(dān)心，如果孩子有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉那就更膽戰(zhàn)心驚了，都想要早一點(diǎn)只好孩子的病，那么，用什么方法治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉呢？

早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在出生后待至成熟年齡多可自然閉合，故無(wú)癥狀者可不予處理，如有癥狀可試用前列腺素合成酶抑制劑消炎痛治療，每次0.2mg/kg，如無(wú)效隔8小時(shí)可重復(fù)1～2次，總量不超過(guò)0.6mg/kg.腎功能不良，血清肌酐>132.6umol/l(1.5mg/dl)、或尿素氮>7.1mmol/l(20mg/dl)、有出血傾向、血小板<50×109/l或疑有壞死性小腸結(jié)腸炎者禁忌。或阿司匹林每6小時(shí)20mg/kg，共四次治療，動(dòng)脈導(dǎo)管有可能在24~30小時(shí)內(nèi)關(guān)閉。對(duì)消炎痛治療無(wú)效或有禁忌證者，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

在目前條件下，本病手術(shù)治療的危險(xiǎn)性很小，手術(shù)死亡率接近0.5~1.0%。除部分直徑較細(xì)0.3~0.8cm的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病兒可行介入治療外，多數(shù)病人一經(jīng)確診，均應(yīng)手術(shù)治療。有癥狀者早期手術(shù)。導(dǎo)管細(xì)、無(wú)癥狀，不影響發(fā)育者學(xué)齡前（2~5歲）手術(shù)。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，應(yīng)用藥物不易控制者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，一般需先經(jīng)抗生素治療，待感染控制4~8周后再行手術(shù)治療。對(duì)少數(shù)藥物治療感染不能控制，尤其是有贅生物脫落，反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈栓塞，或有假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

（二）手術(shù)禁忌證

1.合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，已形成右向左分流為主，臨床出現(xiàn)差異性紫紺者，動(dòng)脈導(dǎo)管已成為右心排血通道，禁忌手術(shù)。

2.在復(fù)雜先天性心臟病中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉作為代償通道存在者，如肺動(dòng)脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓中斷、大動(dòng)脈錯(cuò)位等。此時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是低氧飽和度血進(jìn)入肺內(nèi)氧和的唯一或重要途徑，在復(fù)雜先心病根治手術(shù)前，不能單獨(dú)行導(dǎo)管閉合手術(shù)。

(三)術(shù)前準(zhǔn)備：

1.全面細(xì)致詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行有關(guān)檢查,明確有無(wú)合并畸形和并發(fā)癥，根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。

2.有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，甚至有少量右向左分流的病人，術(shù)前給予吸氧治療(每次min，每天2次)和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物（如前列腺素E、硝普鈉、酚妥拉明等），有利于全肺阻力下降，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

3.合并心衰者，給予積極強(qiáng)心、利尿治療，待心衰控制后再行手術(shù)。

4.肺部及呼吸道感染者，及時(shí)抗感染治療，感染治愈后再手術(shù)。

5.細(xì)菌性心內(nèi)膜病人，術(shù)前應(yīng)作血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并加強(qiáng)抗感染治療，感染控制后再手術(shù)。感染不能控制或反復(fù)出現(xiàn)栓塞者，應(yīng)在抗感染同時(shí)，擇期手術(shù)。

（四）術(shù)前溝通:

術(shù)前須向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥如大出血、聲音嘶啞、導(dǎo)管再通、灌注肺等，只有患者及家屬充分理解并同意才能進(jìn)行手術(shù)。

（五）手術(shù)方法：

目前常用的手術(shù)方法分為左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)、左胸側(cè)切口切斷縫合術(shù)、左胸側(cè)切口鉗閉術(shù)、胸骨正中切口動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)。其中以左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)和體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)最常用。近年來(lái)，也有通過(guò)心導(dǎo)管檢查術(shù)將海綿狀塑料塞，傘狀、鈕扣狀或彈簧狀補(bǔ)片送到未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管處，而使之閉塞的介入方法，免除了開(kāi)胸手術(shù)，但這種操作尚不能完全取代開(kāi)胸手術(shù)。

1.左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)

(1)麻醉與體位

氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。

右側(cè)90°臥位，左臂置于前方，右腋下墊高，使術(shù)側(cè)肋間隙增寬，利于手術(shù)野暴露。

（2）切口

左胸后外側(cè)切口，切口應(yīng)從肩胛骨下角下方1橫指處繞過(guò)，以免術(shù)后肩胛骨活動(dòng)時(shí)摩擦手術(shù)切口引起疼痛。經(jīng)第四肋間或切除第四肋骨進(jìn)胸，使主動(dòng)脈峽部動(dòng)脈導(dǎo)管和肺門(mén)均獲得良好暴露。

（3）探查動(dòng)脈導(dǎo)管：開(kāi)胸后將左肺向前下方牽引，在肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導(dǎo)管三角區(qū)看到的膨出部即動(dòng)脈導(dǎo)管之部位。用手指在此三角區(qū)探摸，可捫及連續(xù)性震顫；在指壓動(dòng)脈導(dǎo)管三角區(qū)后，肺動(dòng)脈主干震顫消失或減輕。

（4）切開(kāi)縱隔胸膜：沿降主動(dòng)脈縱軸中線(xiàn)切開(kāi)縱隔胸膜，上至左鎖骨下動(dòng)脈，下至肺門(mén)，對(duì)最上肋間靜脈可結(jié)扎切斷。分離左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意勿傷及淋巴管，對(duì)可疑者均要結(jié)扎，以免術(shù)后發(fā)生淋巴漏。

（5）顯露動(dòng)脈導(dǎo)管：將切開(kāi)的縱隔胸膜向肺動(dòng)脈側(cè)分離，至動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端。用4號(hào)絲線(xiàn)在縱隔胸膜邊緣縫牽引線(xiàn)3~4針，牽拉并固定于消毒巾上。此時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)均清晰可見(jiàn)。

（6）分離導(dǎo)管：一般先用剝離剪銳性分離導(dǎo)管前壁。再分離下緣，小心剪開(kāi)導(dǎo)管上方的韌帶組織，顯露出導(dǎo)管上緣，沿導(dǎo)管上緣向上后分離，最后用小直角鉗由下向上，順導(dǎo)管后壁伸出導(dǎo)管上緣，然后再用直角鉗由上方輕輕將導(dǎo)管后壁間隙適當(dāng)擴(kuò)大，導(dǎo)管四周完全得到游離。

（7）阻斷試驗(yàn)：用小直角鉗引導(dǎo)10號(hào)絲線(xiàn)2跟，輕輕繞過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管后壁，暫時(shí)阻斷導(dǎo)管，觀(guān)察心率和血壓，如出現(xiàn)血壓下降和心動(dòng)過(guò)速，則關(guān)閉導(dǎo)管需慎重。在結(jié)扎線(xiàn)穿過(guò)導(dǎo)管后壁時(shí)不要太快，以免損傷導(dǎo)管后壁組織。

（8）結(jié)扎導(dǎo)管：請(qǐng)麻醉醫(yī)師將血壓降至收縮壓70～80mmHg，先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端，同時(shí)以手指探觸肺動(dòng)脈側(cè)，如果震顫未完全消失，說(shuō)明結(jié)扎不嚴(yán)，須繼續(xù)收緊結(jié)扎線(xiàn)，直至震顫消失。然后再結(jié)扎肺動(dòng)脈端。各結(jié)扎線(xiàn)應(yīng)盡可能地分開(kāi)避免重疊，結(jié)扎時(shí)均勻、緩慢用力，防止用力過(guò)度發(fā)生導(dǎo)管壁和內(nèi)膜的損傷。

（9）縫合切口：縫合縱隔胸膜，徹底止血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，左腋中線(xiàn)第六肋間放置胸腔閉式引流管，請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨肺，關(guān)胸。

該術(shù)式最為常用，適用于導(dǎo)管長(zhǎng)、肺動(dòng)脈壓低的兒童病例。

2.左胸側(cè)切口切斷縫合術(shù)

手術(shù)切口和顯露均與未閉動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)相同。導(dǎo)管充分游離降壓后，用兩把導(dǎo)管鉗或Pott-Smith鉗平行鉗夾導(dǎo)管的主、肺動(dòng)脈端，兩鉗之間相距應(yīng)不小于3~4mm，以利于切斷和縫合。在兩鉗之間的主動(dòng)脈側(cè)用4-0或5-0prolene線(xiàn)邊切開(kāi)邊縫合，一般第一層為間斷褥式縫合，第二層為連續(xù)縫合。然后縫合肺動(dòng)脈切緣?？p合完畢后先開(kāi)放肺動(dòng)脈端Pott-Smith鉗，若針眼滲血，用熱紗布?jí)浩戎寡?，若仍然滲血再補(bǔ)褥式縫線(xiàn)，然后開(kāi)放主動(dòng)脈端Pott-Smith鉗。

該術(shù)式適用于導(dǎo)管粗大、術(shù)中損傷出血或感染后不宜結(jié)扎的病例。

3.左胸側(cè)切口鉗閉術(shù)

采用鉗閉器釘入規(guī)格適宜的金屬鉭釘，關(guān)閉導(dǎo)管。在導(dǎo)管游離后，繞一根粗線(xiàn)作為放置鉗閉器導(dǎo)引。鉗閉器自主、肺動(dòng)脈間溝的間隙中進(jìn)入，先鉗閉主動(dòng)脈端，再鉗閉肺動(dòng)脈端。要注意將喉返神經(jīng)推開(kāi)，以防其被嵌入鉗閉器而致?lián)p傷。

該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，效果確實(shí)。

4.胸骨正中切口動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)

胸骨正中切口，縱形切開(kāi)心包，撐開(kāi)胸骨。體外循環(huán)插管后輔助循環(huán)下助手向下?tīng)繅悍蝿?dòng)脈干，顯露遠(yuǎn)端之心包反折，縱行切開(kāi)壁層心包，于肺動(dòng)脈分叉上方尋找并小心分離動(dòng)脈導(dǎo)管。先分離主動(dòng)脈側(cè)，后左肺動(dòng)脈側(cè)，然后用直角鉗從左肺動(dòng)脈上緣，繞經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管后方，在升主動(dòng)脈側(cè)顯露直角鉗末端，引導(dǎo)10號(hào)線(xiàn)輕輕拉出雙重結(jié)扎。

該術(shù)式適用于心內(nèi)畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

5.體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)

體外循環(huán)建立后用手指或紗布球壓住導(dǎo)管，同時(shí)降溫減流量，切開(kāi)肺動(dòng)脈，直視下根據(jù)導(dǎo)管大小，選用Prolene線(xiàn)直接縫合、褥式縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。

該術(shù)式適用于成年病人、重度肺高壓病人或術(shù)前漏診病人。