急性心肌梗死(AMI)相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，顯著減少了住院并發(fā)癥和死亡率，改善了患者預(yù)后。但AMI仍是冠心病(CHD)主要的死亡原因，相關(guān)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后一年內(nèi)心血管病事件的發(fā)生率仍在18％左右，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)血運(yùn)重建后的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、心肌組織無復(fù)流、再灌注損傷、血管內(nèi)皮功能障礙等病理環(huán)節(jié)，尚缺乏真正理想的對(duì)策。中藥及其復(fù)方藥效成分及其復(fù)雜，作用環(huán)節(jié)的靶向性雖不如化學(xué)藥物明確和顯著，但多作用環(huán)節(jié)的綜合效應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的畫面上仍顯示有不可替代的優(yōu)勢(shì)。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)研究中藥、復(fù)方不同有效成分及其相互組合干預(yù)AMI血運(yùn)重建后多病理環(huán)節(jié)的機(jī)理，有望為AMI的二級(jí)預(yù)防和改善患者預(yù)后，提供新的安全有效的干預(yù)模式。

隨著對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成等病理生理改變認(rèn)識(shí)的深入，急性心肌梗死(AMI)的治療進(jìn)入了梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)血運(yùn)重建治療時(shí)代，強(qiáng)調(diào)早期血運(yùn)重建，倡導(dǎo)時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是心功能。目前，結(jié)合AMI后二級(jí)預(yù)防，如調(diào)節(jié)血脂代謝、控制血壓和血糖、抗血小板粘附聚集和血栓形成及改善生活方式等，明顯提高了AMI急性期治療的綜合效果，改善了患者遠(yuǎn)期預(yù)后，但心肌梗死仍是心血管病死亡的主要原因，AMI血運(yùn)重建后一年內(nèi)心血管病事件的發(fā)生率仍可到18％左右。究其原因，可概括為如下幾個(gè)方面：(1)血運(yùn)重建治療并未能完全改變和逆轉(zhuǎn)AMI后的心肌損傷和心室重構(gòu)過程;(2)綜合的化學(xué)藥物干預(yù)，難以使AMI后系統(tǒng)炎癥反應(yīng)真正有利于損傷心肌的修復(fù)和功能恢復(fù);(3)血運(yùn)重建后毛細(xì)血管功能障礙、心肌組織灌注緩慢(slow-flow)或缺失(no-flow)仍達(dá)25％左右。理想的AMI的治療模式，應(yīng)不僅局限于減少并發(fā)癥、降低住院病死率，還應(yīng)能改變AMI基本病理過程、維護(hù)患者心臟功能、提高患者生存質(zhì)量和改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，這當(dāng)是中、西兩種醫(yī)學(xué)防治AMI的最終目的。

IRA再通后，約有25％左右的患者發(fā)生心肌組織無復(fù)流(no-flow)和緩慢復(fù)流(slow-flow)現(xiàn)象。臨床研究表明，此部分患者并未從PCI術(shù)中受益，且心肌組織無復(fù)流現(xiàn)象是包括心衰、惡性心律失常、心源性死亡在內(nèi)的主要心臟事件發(fā)生的主要原因，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要包括以下幾方面：(1)微血管再灌注損傷：再灌注觸發(fā)了一系列細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活的中性粒細(xì)胞通過其表面β2 整合素亞家族(CD11/CD18)與內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞表面的細(xì)胞間黏附分子(ICAM)相結(jié)合，黏附于血管內(nèi)皮，并釋放特殊毒性物質(zhì)如蛋白水解酶、活性氧、過氧化氫及脂質(zhì)氧合酶等，影響血小板、內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血小板聚集、微血管結(jié)構(gòu)異常和血流減緩。內(nèi)皮細(xì)胞可通過表達(dá)黏附分子及釋放一氧化氮、前列環(huán)素、內(nèi)皮素、血小板活化因子、白細(xì)胞介素-8等影響白細(xì)胞功能;(2)微血管阻塞：在溶栓、PCI時(shí)，血栓及血管壁粥樣斑塊內(nèi)容物溢出形成脂質(zhì)碎片，造成遠(yuǎn)端微血管栓塞、血流受阻。微血管腔內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集可堵塞血管腔，引起紅細(xì)胞淤滯，阻塞微血管。。近年血管內(nèi)超聲及冠脈內(nèi)多普勒檢查證實(shí)，血管內(nèi)皮受損，暴露的組織因子可活化Ⅶ因子而激活外源性凝血途徑;(3)缺血心肌及基質(zhì)水腫，壓迫微血管血管床，阻遏和阻塞心肌血液灌注。

如何使心肌組織獲得真正的血流灌注，恢復(fù)缺血心肌的正常生理功能?人們進(jìn)行了一系列的介入和藥物干預(yù)探索：介入干預(yù)如動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊碎片和微血栓抽吸術(shù)、藥物涂層支架(DES)等;藥物干預(yù)應(yīng)用于臨床的有ADP誘導(dǎo)血小板聚集的拮抗劑和血小板膜糖蛋白受體GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等，但皆未能獲得理想效果;目前應(yīng)用于臨床的多種減少急診PCI中血管遠(yuǎn)端栓塞，改善無復(fù)流和慢血流發(fā)生的輔助裝置，也缺少改善長期預(yù)后的證據(jù)。藥物涂層支架置入后帶來的潛在安全性問題主要有如下方面：(1)梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)皮運(yùn)動(dòng)功能紊亂;(2)DES可導(dǎo)致血管壁正性重構(gòu)，對(duì)于血栓負(fù)荷重而又置入DES的AMI患者，晚期獲得性支架貼壁不良發(fā)生率增高 ;(3)DES導(dǎo)致相對(duì)較多的冠狀動(dòng)脈瘤形成，主要由于局部釋放抗增殖藥物抑制內(nèi)皮生長，使再內(nèi)皮化延遲，血管壁炎癥反應(yīng)及高敏反應(yīng)等在此過程中具有促進(jìn)作用;(4)盡管不同的DES可導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不同，但所有DES皆有較高的形成晚期支架血栓的風(fēng)險(xiǎn);(3)目前相關(guān)臨床指南均推薦接受PCI的患者使用雙聯(lián)抗血小板治療，但仍有約患者25％存在抗血小板藥物的耐藥問題 。

新近基因治療和骨髓干細(xì)胞移植受到人們普遍關(guān)注?；蛑委熤饕性谛募〗M織毛細(xì)血管再生相關(guān)因子方面，如血管內(nèi)皮衍化生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等，實(shí)驗(yàn)研究顯示有較好效果。經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射進(jìn)行細(xì)胞移植是目前臨床研究中較為普遍使用的方法，迄今為止最大規(guī)模的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究(REPA IR-AMI研究)報(bào)道的結(jié)果令人鼓舞：介入治療成功的患者，冠脈內(nèi)注射骨髓來源的干細(xì)胞，隨訪1年顯示患者病死率、再血管化率、住院率及再次梗死率均明顯低于安慰劑對(duì)照;但也有研究顯示冠脈內(nèi)注射單核細(xì)胞并未阻止左室收縮功能惡化、縮小梗死面積及改善血流灌注。近年來國際開展的多項(xiàng)細(xì)胞再生修復(fù)受損心肌的臨床研究，部分研究證實(shí)了細(xì)胞移植治療急性心梗的安全性和有效性，但其置入后能否和原有心肌細(xì)胞融合一體，產(chǎn)生正常持久的收縮和舒張效應(yīng)，仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)在AMI的二級(jí)預(yù)防中，提倡多重危險(xiǎn)因素綜合控制，希望通過針對(duì)某一或某幾個(gè)病理環(huán)節(jié)加以糾正或逆轉(zhuǎn)，達(dá)到恢復(fù)心肌組織功能的目的。AMI梗死相關(guān)動(dòng)脈及時(shí)再通后，除可發(fā)生再灌注損傷和心肌組織No-reflow、slow-flow、心室重構(gòu)、急性血栓形成及再狹窄外，也可誘發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變：包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放及血小板活化等，這些皆可影響存活心肌的功能和AMI患者預(yù)后。如何針對(duì)相互關(guān)聯(lián)的眾多病理環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合干預(yù)，以獲得理想的效果，仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對(duì)的一個(gè)挑戰(zhàn)。

中藥和中藥復(fù)方成分十分復(fù)雜，單一中藥或單一中藥的某個(gè)有效成分群，其作用也遠(yuǎn)比化學(xué)合成藥物藥復(fù)雜的多。如三七皂苷(三七提取物)可改善缺血心肌再灌注損傷、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗血小板聚集和抗血栓形成。采用結(jié)扎冠脈大鼠AMI模型研究蒺藜總皂苷心血管方面的作用，發(fā)現(xiàn)其可抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)缺血再灌注心肌。銀杏葉提取物的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其除抗血小板活化因子活性外，還有免疫炎癥調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗脂質(zhì)氧化等藥理作用。在一種中藥中有如此多的作用環(huán)節(jié)，這是西醫(yī)化學(xué)合成藥物不具有的優(yōu)勢(shì)。這種中藥不同成分所表現(xiàn)出的多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合作用，有利于發(fā)揮了機(jī)體整體恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡的作用。

中藥復(fù)方的多方面藥理作用也不斷得到動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究的驗(yàn)證：利用中國小型豬AMI模型，進(jìn)行復(fù)方芪丹液(黃芪、黨參、黃精、赤芍、郁金、丹參組成)改善AMI后心室重構(gòu)的研究，表明此方可降低中國小型豬AMI后心室重構(gòu)，機(jī)理設(shè)計(jì)調(diào)節(jié)膠原組織代謝、降低心肌組織內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ含量等方面。利用大鼠AMI長期存活模型，通過半定量RT-PCR、免疫組化、高效液相等方法研究中藥治療AMI的作用機(jī)理，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血方和西洋參莖葉皂苷除具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等多種藥理作用外，還具有改善缺血心肌能量代謝、促血管新生、改善缺血心肌微循環(huán)、增高AMI后心肌能量代謝酶活性、保護(hù)線立體結(jié)構(gòu)相對(duì)完整性、調(diào)節(jié)心室重構(gòu)相關(guān)基因蛋白表達(dá)等作用。隨機(jī)雙盲、安慰對(duì)照觀察芎芍膠囊結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)血運(yùn)重建治療成功的AMI患者，證明加中藥治療可改善AMI患者心肌組織水平的灌注、保護(hù)心功能、減少心血管病事件的發(fā)生。一項(xiàng)設(shè)計(jì)13個(gè)中心、800多例患者的國際注冊(cè)研究，觀察西洋參莖葉總皂苷和復(fù)方川芎膠囊結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)介入后冠心病患者的二級(jí)預(yù)防作用，證明可進(jìn)一步降低心血管病終點(diǎn)事件的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究皆證實(shí)中醫(yī)藥在防治AMI有多環(huán)節(jié)的綜合效應(yīng)，但中藥復(fù)雜成分如何相互聯(lián)系、相互作用發(fā)揮有利于AMI心肌損傷恢復(fù)的綜合效應(yīng)，仍需利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深入探索;臨床研究近年來雖然不斷有多中心、較大樣本、隨機(jī)對(duì)照的結(jié)果證明可進(jìn)一步改善AMI的預(yù)后，但制定相關(guān)的臨床中醫(yī)臨床指南，尚需要更多和更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。針對(duì)性地選擇中醫(yī)有效方藥，系統(tǒng)研究其不同有效成分、部位綜合干預(yù)AMI血運(yùn)重建后心肌毛細(xì)血管新生、促進(jìn)心肌細(xì)胞分化、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)修復(fù)等作用的機(jī)理，有望為現(xiàn)代AMI的防治提供新的干預(yù)靶向和有效的綜合干預(yù)模式。