肺炎的檢查診斷

肺炎由可由細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。細菌性肺炎采用適當(dāng)?shù)目股刂委熀?，七至十天之?nèi)，多可治愈。病毒性肺炎的病情稍輕，藥物治療無功效，但病情持續(xù)很少超過七天。那怎樣才能確診自己得了肺炎呢?肺炎的檢查診斷方法有哪些?

肺炎的癥狀

(一)寒戰(zhàn)、高熱：典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39℃~40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。

(二)咳嗽、咳痰：初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經(jīng)1~2天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

(三)胸痛：多有劇烈側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。

(四)呼吸困難：由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺

(五)其他癥狀：少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

肺炎病人要做哪些檢查一旦懷疑自己患了肺炎，應(yīng)及時去醫(yī)院做進一步檢查，已明確診斷并及時治療，以免貽誤病情。首先應(yīng)向醫(yī)生講清自己的發(fā)病情況及癥狀，對患有肺炎的病人一般應(yīng)作如下檢查：

⑴血常規(guī)檢查：

這是最常用的檢查手段，其中包括血白細胞總數(shù)，各種白細胞在白細胞總體中所占的百分比。正常人白細胞總數(shù)在4~10×109個/L，中性白細胞百分比小于70%，如果白細胞總數(shù)超過10×109個/L，中性白細胞百分比超過70%，我們就說這個病人的血象高，這是[1]細菌性肺炎常見的血象改變。

⑵X線胸片檢查：

通過給病人進行X線胸片檢查，可以直接了解肺部的變化，這是診斷肺炎的重要手段，雖然通過血象和X線胸片可以診斷肺炎，但肺炎是由什么病原體引起的，是由細菌，還是由病毒，支原體，真菌等引起的，細菌的種類是什么，上述兩項檢查就不能告訴我們了，只能合理的取患者的痰、血做培養(yǎng)有可能真正找出致病菌。醫(yī)生們就可以有針對性的采用對病原體敏感的藥物進行治療了。血常規(guī)、胸部X線檢查及痰的檢查是患有肺炎病人進行的最基本檢查，除此之外還有胸部CT檢查(醫(yī)學(xué)上稱為電子計算機斷層掃描)。但是如果病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查難以明確診斷時，就需要進行胸部CT檢查或其他更進一步的檢查。

臨床診斷程序，肺炎的診斷程序包括：

確定肺炎診斷：

首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別。

(一)肺結(jié)核：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。

(二)肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。

(三)急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

(四)肺血栓栓塞：肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

(五)非感染性肺部浸潤：還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

評估嚴重程度：

如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：

(一)病史：年齡>65歲;存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。

(二)體佂：呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。

(三)實驗室和影像學(xué)異常：血白細胞計數(shù)>20X109/L;呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaCO2)>50mmHg;血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血紅蛋白<90g/L或血紅細胞比容<0.30;血漿白蛋白25g/L;感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強監(jiān)護和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。

我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：1需要有創(chuàng)機械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療，次要標(biāo)準(zhǔn)：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識障礙/定向障礙。5氮質(zhì)血癥。6白細胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。確定病原體

由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同時應(yīng)用抗生素后可影響細菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：

(一)痰：痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞，白細胞<1：2.5，可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml，

則為污染菌;介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細菌，濃度105～106fu/ml，兩次以上，也可認為是致病菌。

(二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

(三)防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)：如細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是感染的病原體。

(四)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)：如細菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是致病菌。

(五)經(jīng)皮細針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)：這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

(六)血和胸腔積液培養(yǎng)：血和胸腔積液培養(yǎng)是簡單易行的肺炎的病原學(xué)診斷方法。肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細菌可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細菌的污染。

明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對于醫(yī)院獲得性肺炎。但是，病原學(xué)診斷的陽性率和特異性不高，而且培養(yǎng)結(jié)果滯后，不利于指導(dǎo)早期的抗菌藥物治療。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。

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