器官移植病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

器官移植病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃?器官移植是將一個個體器官用手術(shù)或其他方法移植到自己或另一個個體的某個部位的過程，獻(xiàn)出移植物者叫供體，接受移植物的一方叫受體或宿主。如供受體為同一個體叫自體移植，而供受體為同一種屬，但不同個體叫同種異體移植。從移植解剖部位來看，器官移植可分為原位移植和異位移植兩種。常見的器官移植種類為心臟移植、肝移植、肺移植、腎移植、胰腺移植及骨髓移植等。器官移植術(shù)后常見的并發(fā)癥為：①排斥反應(yīng)，包括超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng);②感染;③消化道出血;④精神方面并發(fā)癥。

器官移植病人護(hù)理要點為：術(shù)前做好心理護(hù)理，樹立信心;完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，除外科大手術(shù)常替術(shù)前檢查外，還應(yīng)做好心、肝、腎、肺等重要器官的功能檢查、血型及hla定型等;加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。術(shù)后重點觀察有無排斥反應(yīng)與感染先兆，及時預(yù)防與處理各種并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)期做好出院指導(dǎo)。常見護(hù)理問題包括：①焦慮;②有感染的危險;③潛在并發(fā)癥--出血;④潛在并發(fā)癥--免疫排斥;⑤知識缺乏：出院后自我保健知識。

一、焦慮

相關(guān)因素：

1對疾病預(yù)后不了解。

2術(shù)后環(huán)境改變。

3害怕排斥反應(yīng)及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

4死亡的威脅。

主要表現(xiàn)：

1病人表情緊張、易怒、坐立不安、哭泣等。

2病人注意力不集中，多夢、失眠等。

護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮減輕，能主動配合治療與護(hù)理。

護(hù)理措施：

1觀察病人情緒，經(jīng)常與病人交流，鼓勵病人說出擔(dān)心的問題，評估病人焦慮的原因。

2針對引起病人焦慮的原因耐心解釋，消除病人錯誤的猜測心理，增加病人接受治療的信心。

3向病人解釋不良情緒對手術(shù)的不良影響，鼓勵病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

4提供良好的環(huán)境，減少噪聲、粗魯操作等影響。

5介紹同類移植成功病例，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

重點評價：

1病人是否理解焦慮對手術(shù)的危害性。

2病人的焦慮情緒是否減輕。

二、有感染的危險

相關(guān)因素：

1免疫抑制劑的應(yīng)用，使機體防御功能下降。

2大量廣譜抗生素應(yīng)用，使得菌群失調(diào)，如腸道霉菌感染、偽膜性腸炎、口腔白色念珠菌感染等。

主要表現(xiàn)：

1局部改變：傷口周圍紅、腫、熱、痛及分泌物色與量的改變。

2全身癥狀：體溫升高，甚至高熱、抽搐。

3血象改變：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高。

4痰液多，肺部聽診呼吸音粗，可聞及干、濕羅音及哮鳴音。

護(hù)理目標(biāo)：

1病人家屬能理解控制感染、實施保護(hù)性隔離的方案，并生動配合。

2病人無感染發(fā)生，表現(xiàn)在：①體溫正常。②血象在正常值內(nèi)。③雙肺呼吸音正常。④局部無紅、腫、熱、痛等改變。

護(hù)理措施：

1評估引起感染的危險因素，并選擇性地向病人及家屬宣教。

2對移植術(shù)后病人實施保護(hù)性隔離措施：

(1)安置病人于隔離單間，有條件者置入層流凈化間，以減少交叉感染的機會。

(2)病室定期通風(fēng)，保持室內(nèi)干燥，不利于細(xì)菌繁殖，室內(nèi)每天用食醋熏蒸消毒，或用電子滅菌燈照射1小時。

(3)工作人員入室需換鞋、穿隔離衣、戴好帽子、口罩，避免頻率出入，如有感冒，不得入室。

(4)病人所用衣、被需高壓滅菌。

(5)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，做好消毒隔離，控制參觀與探視人員。

3觀察并保持傷口敷料干燥，如有滲濕，及時更換。

4保持引流通暢，定期擠壓引流管暢，必要時負(fù)壓抽吸，勿使管道扭曲、打折，及時更換引流袋，并取引流、分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。

5各輸液管道、三通接頭、延長管等無菌接頭不宜反復(fù)打開，以免污染。

6口腔護(hù)理，每天3次，觀察口腔粘膜有無異常，如發(fā)現(xiàn)白斑或潰瘍，及時涂片尋找霉菌。

7鼓勵病人咳嗽、咳痰，痰稠者行霧化吸入;發(fā)現(xiàn)呼吸急促、肺部羅音者應(yīng)及時行x線檢查。

8監(jiān)測生命體征每小時1次，觀察感染早期征象，正確采集標(biāo)本(做細(xì)菌培養(yǎng)或抹片)，為確定感染提供參考依據(jù)。

9加強營養(yǎng)支持，增加抗感染能力。

10合理使用抗生素、激素及免疫抑制劑確保療效可靠，同時注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止長時間用藥產(chǎn)生的并發(fā)癥。

重點評價：

1病人有無感染早期征象。

2病人是否了解引起感染的危險因素及能否配合預(yù)防感染措施。

三、潛在并發(fā)癥--出血

相關(guān)因素：

1與術(shù)前、術(shù)中抗凝藥物應(yīng)用有關(guān)。

2術(shù)后大量使用激素，使胃腸粘膜發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

3術(shù)中、術(shù)后各種有創(chuàng)監(jiān)測置管、損傷。

4術(shù)后病人蘇醒不全、劇烈躁動。

主要表現(xiàn);

1病人心率加速、脈數(shù)、血壓下降或休克，中心靜脈壓降低。

2尿少、比重高，血紅蛋白降低，血細(xì)胞比容增加。

3病人表情淡漠，煩躁不安。

4嘔血、便血、咯血或傷口滲血等。

護(hù)理目標(biāo)：

1病人無出血。

2循環(huán)穩(wěn)定，心率、血壓正常。

3血紅蛋白及血細(xì)胞比容均正常。

護(hù)理措施：

1評估引起出血的潛在因素，以便重點預(yù)防。

2嚴(yán)密監(jiān)測病人血循環(huán)改變情況，如心率、血壓，測量生命體征每小時1次。

3注意傷口引流液的顏色及量的變化，如引流液大于100ml/h，且為血紅色液體，則要注意是否有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。

4觀察是否有消化道出血的表現(xiàn)及注射部位有無出血跡象，注意有無口、鼻出血、嘔血、便血等。

5囑病人術(shù)后早期勿過度活動，以免引起創(chuàng)口出血。

6為防止消化道出血，術(shù)后遵醫(yī)囑可適當(dāng)應(yīng)用保護(hù)胃粘膜及抗酸藥物，如雷尼替丁、氫氧化鋁凝膠等。

7準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，尤其是注意尿量、尿比重的改變。

8如有大量活動性出血，應(yīng)進(jìn)入如下緊急處理：①及時通知醫(yī)師。②囑病人絕對臥床休息，減少外界不良刺激。③關(guān)心、安慰病人，穩(wěn)定病人情緒，必要時給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，同時各種搶救工作忙而不亂。④遵醫(yī)囑快速輸液、輸血，以補充血容量，防止休克。⑤遵醫(yī)囑及時使用止血藥物，必要時做好手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。

重點評價：病人是否出現(xiàn)出血先兆癥狀。

四、潛在并發(fā)癥--免疫排斥

相關(guān)因素：供、受體雙方組織抗原性有明顯差異。

主要表現(xiàn)：

1突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。

2移植物局部腫大、脹痛。

3移植器官功能減退，如腎移植后無尿、肝移植后黃疸加深、轉(zhuǎn)氨酶升高等。

4病人精神委靡、食欲下降。

護(hù)理目標(biāo)：

1病人能描述排斥反應(yīng)的早期自覺癥狀。

2病人能配合實施預(yù)防和診斷排斥反應(yīng)的措施。

護(hù)理措施：

1為預(yù)防急性排斥反應(yīng)，遵醫(yī)囑正確使用免疫抑制劑。

2向病人介紹和解釋有關(guān)排斥反應(yīng)的表現(xiàn)及處理方法，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每小時1次，尤其注意心電圖qrs波低電壓的表現(xiàn)(與使用免疫抑制劑有關(guān))。

4準(zhǔn)確記錄24小時出入水量與尿量。

5定期抽血測定體內(nèi)環(huán)孢霉素a之濃度(于用藥前1小時進(jìn)行)，以便及時觀察療效和藥物毒性反應(yīng)。

6每天抽血測定白細(xì)胞計數(shù)、t細(xì)胞計數(shù)等，以利及早發(fā)現(xiàn)使用免疫抑制劑的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞過低，通知醫(yī)師對癥處理，必要時可配合使用升白細(xì)胞藥物。

7術(shù)后密切觀察病情，病人若有細(xì)微的情緒改變，如失眠、煩躁等癥發(fā)生，均應(yīng)及時通知醫(yī)師，考慮是否有排斥反應(yīng)發(fā)生。

8向病人解釋實施某些特殊檢查的目的，以取得其配合，如心臟移植病人術(shù)后行心內(nèi)膜活檢，以診斷排斥反應(yīng)。

9一旦發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑積極對癥處理，如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗感染、維護(hù)各重要器官功能等，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便切除無功能移植物。

重點評價：

1病人是否出現(xiàn)了早期排斥反應(yīng)的癥狀與體征，如疲倦、脈律不整、呼吸急促等。

2病人對排斥反應(yīng)的了解程度。

3用藥效果。

五、知識缺乏：出院后自我保健知識

相關(guān)因素：

1病人從未接受過此種手術(shù)治療。

2缺乏知識來源。

主要表現(xiàn)：病人多疑、擔(dān)心，對醫(yī)護(hù)人員有依賴感，害怕出院。

護(hù)理目標(biāo)：

1病人了解康復(fù)治療與自我護(hù)理的重要意義。

2病人掌握出院自我保健知識。

護(hù)理措施：

1囑病人留下聯(lián)系電話，并記住醫(yī)院電話，以便出院后院方隨時追蹤、指導(dǎo)，病人可隨時咨詢。

2盡量少出入人多、擁擠的公共場所，適時增減衣服，防止感冒。

3根據(jù)病情適當(dāng)安排好生活與工作，避免劇烈運動與強體力勞動，防止受傷。

4生活起居應(yīng)有規(guī)律，適當(dāng)加強營養(yǎng)，禁食煙、酒等強刺激物，避免暴飲暴食，但不能偏食，不要過分忌口。

5教會病人自我監(jiān)測移植器官的主要功能，如腎移植病人嚴(yán)密觀察尿量、肝移植病人注意黃疸是否加深等。

6教會病人免疫抑制劑的使用方法及毒副作用的觀察。具體用藥及用法、注意事項詳見器官移植個論中的相關(guān)內(nèi)容。

7囑病人定期來院復(fù)查。

8移植術(shù)后出院又患其他疾病，病人在就診時應(yīng)向醫(yī)師說明手術(shù)史，以便妥善檢查與處置。