重癥肌無力的癥狀表現(xiàn)有哪些？重癥肌無力眼瞼下垂怎么治療？

重癥肌無力是一種橫紋肌神經肌肉接頭點處傳導障礙的自身免疫性疾病,以肌肉易疲勞晨輕暮重、休息或用膽堿酯酶抑制藥后減輕為特點。常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌。嚴重者球麻痹。受累肌肉的分布因人因時而異，而并非某一神經受損時出現(xiàn)的麻痹表現(xiàn)。本病應稱為獲得性自身免疫性重癥肌無力，通常簡稱重癥肌無力。

本病可見于任何年齡，我國病人發(fā)病年齡以兒童期較多見，20～40歲發(fā)病者女性較多，中年以后發(fā)病者多為男性，伴有胸腺瘤的較多見。女性病人所生新生兒，其中約10%經過胎盤轉輸獲得煙堿型乙酰膽堿受體抗體(nicotiniacetylcholinereceptorantibody，nAchR-Ab)可暫時出現(xiàn)無力癥狀。少數有家族史。起病隱襲，也有急起暴發(fā)者。

1.傳統(tǒng)的分型：眼肌型、延髓肌型和全身型

(1)眼肌型重癥肌無力：臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞，癥狀多在下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動性變化。肌無力通常晨輕晚重，亦可多變，后期可處于不全癱瘓狀態(tài);全身肌肉并非平均受累，眼外肌最常累及，為早期癥狀，亦可長期局限于眼肌。輕者睜眼無力，眼瞼下垂，呈不對稱性分布，額肌代償性地收縮上提。眼球運動受限，出現(xiàn)斜視和復視，重者眼球固定不動。眼內肌一般不受影響，瞳孔反射多正常。

(2)延髓型(或球型)重癥肌無力：面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累;閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時口角后縮肌比上唇提肌更無力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無力，吞咽困難，舌運動不自如;軟腭肌無力，發(fā)音呈鼻音;談話片刻后音調低沉或聲嘶。

(3)全身型重癥肌無力：頸肌、軀干及四肢肌也可罹病，表現(xiàn)抬頭困難，常用手托住頭顱;胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難于支持;腱反射存在，無感覺障礙;呼吸肌、膈肌受累，出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡。偶心肌受累可突然死亡，平滑肌和膀胱括約肌一般不受累;嚴重時出現(xiàn)肢體無力，上肢重于下肢，近端重于遠端。偶見肌萎縮。

以上分型并非絕然分隔，往往混雜存在，而以某類癥狀較為突出。本病病程稽延，其間可緩解、復發(fā)或惡化。感冒、腹瀉、激動、過勞及月經、分娩或手術等常使病情加重，甚至出現(xiàn)危象危及生命?？鼘帲岫?，普魯卡因酰胺，青霉胺，心得安，苯妥英，鋰鹽，四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素可加重癥狀，避免使用。臨床檢查受累肌易疲勞，持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重，短期休息后好轉是MG特征性表現(xiàn);受累肌無力不符合任單一神經、神經根或中樞神經系統(tǒng)病變分布;進展性病例受累肌可輕度肌萎縮，感覺正常，通常無反射改變。

臨床分型

1.Osserman分型

Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，單純眼外肌受累。癥狀主要是單純眼外肌受累，表現(xiàn)為一側或雙側上瞼下垂，有復視或斜視現(xiàn)象。腎上腺皮質激素治療有效，預后好。

Ⅱ型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群，病情較I型重，累及頸、項、背部及四肢軀干肌肉群。據其嚴重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。

ⅡA型：輕度全身型(30%)，進展緩慢，無危象，常伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及構音障礙，下肢無力明顯，登樓抬腿無力，無胸悶或呼吸困難等癥狀。對藥物反應好，預后較好。

ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴重受累，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時有進流汁不當而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。

無危象，藥物敏感欠佳。

Ⅲ型：重癥急進型(15%)，癥狀危重，進展迅速，數周或數月內達到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象，藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，癥狀同Ⅲ型，從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型，經2年以上進展期，逐漸發(fā)展而來。藥物治療差，預后差。

Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年出現(xiàn)肌肉萎縮，生活不能自理，吞咽困難，食物誤入氣管而由鼻孔嗆出?？邶X不清或伴有胸悶氣急。因長期肌無力而出現(xiàn)繼發(fā)性肌萎縮者不屬于此型。病程反復2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型發(fā)展而來。

引起重癥肌無力的原因很多，主要是通過內外原因共同作用下引起的，和下面的因素有著極大的關系：

1.遺傳因素：是先天遺傳性因素是導致重癥肌無力的一個重要原因，與免疫球蛋白、細胞因子、凋亡等基因有關。

2.患者自身免疫系統(tǒng)異常導致的：患有重癥肌無力的患者體內的許多免疫指標異常，及其不穩(wěn)定3.由于患者周圍的環(huán)境影響：環(huán)境污染導致免疫力下降，化學和物理輻射的影響；患者過度疲勞引起免疫功能紊亂等。

1)振奮精神，保持情志舒暢

精神情志活動與人體的生理變化有密切關系，精志舒暢，精神愉快，則氣機暢通，氣血調和，臟腑功能協(xié)調，正氣旺盛，不易發(fā)生疾病，即使疾病發(fā)生，也能很快恢復;相反，若情志不暢，精神抑郁，則可使氣機逆亂，陰陽氣血失調，臟腑功能失常，正氣減弱，從而發(fā)生疾病。臨床上本病的發(fā)生往往與患者長期精神緊張或過份思慮，悲傷等情志變化有關，如果在恢復期間，患者情志波動?？梢鸩∏榘l(fā)展或惡化，因此患者在治療及恢復過程中，一定要注意精神調養(yǎng)，保持思想上安定清凈，不貪欲妄想，使真氣和順，精神內守，只有這樣才能使本病早日康復。

2)飲食合理，切勿偏嗜

合理的飲食和充足的營養(yǎng)是保證人體生長發(fā)育的必要條件?！拔逦度肟冢赜谖?，以養(yǎng)五藏氣”。飲食不足即缺少營養(yǎng)，影響氣血生化，則導致體質虛弱，相反，飲食過量又可損傷脾胃，日久導致體質下降，因此，肌無力患者在飲食上要葷素搭配，粗糧細糧搭配，兒童一定要糾正不良飲食習慣，這樣才能使患者體質增強，正氣旺盛，使本病盡快康復。

3)勞逸結合，起居有常

肌無力的發(fā)病與過度勞累有很大關系，該病患者往往與勞累過度，用眼過度，日夜操勞，或因奔波而起居失常，耗傷氣血，體質下降外邪乘虛而入導致本病發(fā)生和發(fā)展，因此本病患者在恢復過程中，一定要起居有常，勞逸結合，只有這樣才能配合藥物治療，逐步增臺體質，早日恢復健康。

1.治療方案

(1)首選方案：胸腺摘除，若術后病情明顯惡化，可輔以血漿交換、大劑量免疫球蛋白、腎上腺皮質類固醇及膽堿酯酶抑制藥等治療。

(2)次選方案：病情嚴重不能胸腺摘除者可用血漿交換或大劑量免疫球蛋白治療，配合腎上腺皮質類固醇，逐漸過渡到單用皮質類固醇，病情好轉且穩(wěn)定2個月后行胸腺摘除，術后維持原劑量2個月，再緩慢減量2～4年，至停用。

(3)三選方案：不能或拒絕胸腺摘除的MG病人，危重者首選血漿交換或大劑量免疫球蛋白，非危重者首選皮質類固醇治療，在皮質類固醇減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑制藥，減少或減輕反跳現(xiàn)象。

(4)四選方案：拒絕或不能作胸腺摘除，又拒絕或不能耐受皮質類固醇治療的MG病人，可用環(huán)磷酰胺等免疫抑制藥治療。

2.主要治療方法

(1)膽堿酯酶抑制藥

常用新斯的明、溴吡斯的明、安貝氯胺(酶抑寧)。溴吡斯的明最常用，副作用較小，成人起始量60mg口服，每4h1次。可根據臨床表現(xiàn)增加劑量，若病人有飲食困難可在飯前30min服藥，如病人晨起行走困難，可在起床前服長效溴吡斯的明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小利出汗等，預先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過量可引起精神癥狀。無證據表明兩藥合用比單藥治療效果更好。雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限件，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改善，但有些患者復視常持續(xù)存在;全身型MG可明顯改善癥狀，但難以消除。此類藥物能抑制膽堿酯酶活力，使Ach免于水解，可改善神經肌肉遞質的傳遞，使肌力暫時好轉，為有效的對癥療法。通常用吡啶斯的明(pyridostigmine)60～120mg，3～4次/d，在餐前半小時服藥。從小劑量開始，逐步加量，調至肌力好轉，能夠維持進食和起居活動為宜，避免藥物過量。為緩解腹痛、流涎等副作用，可同時服少量阿托品。此外，應防止長期濫用膽堿酯酶抑制藥，以免阻礙nAchR的修復。

(2)免疫抑制藥

①皮質類固醇：對T細胞抑制作用較強。抑制胸腺生發(fā)中心形成，減少nAchR-Ab的合成。適用于各型MG，眼肌型患兒顯效快而明顯，但每于感冒時復發(fā)。也可用于胸腺瘤手術前后。腎上腺皮質類固醇類通常對所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過胸腺切除，都較為有效而安全，常同時合用抗膽堿酯酶藥。常用于胸腺切除術的術前處理，或因手術療效出現(xiàn)較晚，胸腺切除術后的過渡期也可使用。用此療法的病人應攝入高蛋白、低糖，并補充含鉀豐富的飲食，必要時需服用制酸藥。目前采用的治療方法有3種;①大劑量遞減隔日療法：隔日服潑尼松60~80mg/d開始，癥狀改善多在1個月內出現(xiàn)，常于數月后療效達到高峰，此時可逐漸減少劑量，直至隔日服20~40mg/d的維持量。維持量的選擇標準是不引起癥狀惡化的最少劑量。②小劑量遞增隔日療法：隔日服潑尼松20mg/d開始，每周遞增10mg，直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效為止;該法病情改善速度減慢，最大療效常見于用藥后5個月;使病情加重的幾率較少，但病情惡化的日期可能推遲，使醫(yī)生和患者的警惕性削弱，故較推崇大劑量隔日療法。③大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反復發(fā)生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d，連用3d的沖擊療法。經驗表明1個療程常不能取得滿意的效果，隔2周還可以再重復1個療程，可進行2~3個療程。用藥劑量、間隔時間及療程次數、均應根據病人的具體情況做個體化處理。皮質類固醇類的副作用如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏松和戒斷綜合征等亦不容忽視。

②細胞毒性藥物：對皮質類固醇類藥治療無效或合并有胸腺瘤的病人，可采用細胞毒性藥物治療。環(huán)磷酰胺(CTX)對B細胞抑制較顯著。成人常用量為100mg/d。對反復發(fā)生危象者靜滴200～400mg/d，總量10g左右有效。胸腺瘤切除術后療效不佳者，可聯(lián)合化療：環(huán)磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、長春新堿1.4mg/m2，還可加用潑尼松40mg/m2，每3～4周為一周期，有的獲顯著療效。須注意毒副作用及血象。硫唑嘌呤(AZA)抑制CD4T細胞，一般8周以后顯效。

(3)血漿置換

血漿置換或常用于胸腺切除術病人的術前處理、以避免或改善術后呼吸危象。一般術前置換體內5%的血以保證患者經得起手術;也用于其他類型的危象，絕大多數患者癥狀都有程度不等的改善，可持續(xù)數天或數月。該法雖安全，但費用昂貴。

(4)免疫球蛋白

0.4g/(kg·d)靜脈滴注，連用5d療法，用于各種類型的危象。副作用有頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣癥狀，l~2d內癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時都對使用。

(5)免疫抑制劑

激素治療半年內無改善，應考慮選用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg·d)，維持量為3mg/(kg·d)，與食物一起服用以防惡心。應注意其骨髓抑制和感染的易感性，應定期檢查血象，—旦白細胞低于3×109/L即停用，還應注意肝、腎功能。

1.進食以溫補食物為主，多吃有利于脾胃的食物，例如：雞肉、牛肉、豬肉等肉類。

2.具有豐富蛋白質的魚類、雞蛋、牛奶；生姜、韭菜、土豆等蔬菜；和橙子、柚子、葡萄等適合重癥肌無力等水果，多吃這些對于重癥肌無力有著極大好處。

1.少食寒涼，避免食用芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、紫菜、西洋菜、黃花菜、劍花、西瓜、苦瓜之寒涼品。

2.少吃冷飲以免損傷脾胃，苦味食品也應少吃，苦能瀉熱、容易傷胃。