今天，我在門診遇到一位丙型肝炎老年患者，他是我近來治療的丙型肝炎患者中最難治的一例。我把我診治思考過程寫下來，希望能給更多的醫(yī)生和患者參考。
這位患者非常不幸，得了嚴(yán)重的腎臟疾病，而且發(fā)展到腎病晚期，只能依靠血液透析生存。更不幸的是，透析期間，他先后感染了乙肝病毒和丙肝病毒。幾年前，他終于得到了腎源，做了腎移植手術(shù)，但肝病仍然在威脅著他的健康。盡管后來發(fā)現(xiàn)乙肝病毒自然轉(zhuǎn)陰，還出現(xiàn)了乙肝抗體，但丙肝病毒卻在他體內(nèi)瘋狂起來，導(dǎo)致他的肝病不斷進(jìn)展，發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)肝臟失代償癥狀，出了腹水，還發(fā)生了消化道出血
為了保住移植的保定腎臟，他需要長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，導(dǎo)致嚴(yán)重感染，幾度住院治療。幸虧兒女孝順，無論怎樣也要幫助父親治病。經(jīng)過詳細(xì)檢查，這位患者感染的丙肝病毒屬于基因1b型，HCVRNA高太10的6次方，盡管經(jīng)過腎移植，他的血清肌酐仍高達(dá)246μmol/L，腎小球?yàn)V過率<30ml/min，超聲波檢查和肝臟瞬時(shí)彈性檢查都符合肝硬化的診斷。那么，像這樣腎換了，肝也硬了，又吃著很多藥的患者應(yīng)該怎樣治療呢?
首先，這樣的患者能不能治療?
在以前，這樣的患者無法耐受干擾素和利巴韋林和副作用，是肯定無法治療的。但如今，有了比較安全的丙型肝炎直接抗病毒藥，這樣的患者完全可以治療了。因此，美國2017年的丙型肝炎管理指南提出：除非感染者有危及生命、無法挽救的疾病，或不能通過肝移植、介入等其他措施治療的嚴(yán)重肝病，所有丙肝病毒感染者都應(yīng)該得到治療。
第二，丙肝病毒基因1b型感染者可以選擇哪種方案治療?
本例患者屬于丙肝病毒基因1b型感染者，目前在我國上市的丙型肝炎直接抗病毒藥物有索磷布韋、達(dá)拉他韋、阿舒瑞韋、奧比帕利和達(dá)塞布韋。有3個(gè)治療方案可以用于基因1b型丙肝病毒感染：①索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋，②達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋，③奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋。
第三，患者吃著抗排異藥，選擇哪種方案更好?
抗排異藥屬于免疫抑制劑，有可能與治療丙型肝炎的藥物產(chǎn)生相互作用。我為患者查詢了排異藥與丙型肝炎直接抗病毒藥物間的相互作用，在這些藥物中，索磷布韋和達(dá)拉他韋與免疫抑制劑發(fā)生相互作用最少，所以，選擇索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療最好。
第四，失代償期肝硬化患者能不能使用索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療?
達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋方案和奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋方案中都含有蛋白酶抑制劑(阿舒瑞韋和帕利瑞韋)，主要經(jīng)肝臟代謝，失代償期肝病患者對(duì)蛋白酶抑制劑的代謝能力減弱，導(dǎo)致血藥濃度升高，藥物對(duì)肝臟毒性增加，可能導(dǎo)致ALT升高或間接膽紅素升高，因此禁用于失代償期肝病。
本例患者屬于失代償期肝硬化，Child-Pugh評(píng)分B級(jí)，不宜選擇達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋方案和奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋方案治療。但失代償期肝硬化患者可以選擇索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療，因此本例患者選擇索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療最好。。
第五，嚴(yán)重腎病患者能不能使用索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療?
達(dá)拉他韋、阿舒瑞韋、奧比帕利和達(dá)塞布韋主要通過肝臟代謝，在腎病患者中無須調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重腎病患者可以使用。而索磷布韋主要通過腎臟清除，輕-中度腎損害(肌酐清除率30～80ml/min)的患者可以使用，且不需要調(diào)整藥物劑量，但不建議肌酐清除率或估計(jì)腎小球?yàn)V過率<30ml/min的患者使用。
本例患者雖然經(jīng)過腎移植，但他的腎功能仍不理想，估計(jì)腎小球?yàn)V過率<30ml/min。他能使用索磷布韋治療嗎?近兩年來，索磷布韋用于治療終末期腎病和腎移植術(shù)后丙型肝炎的臨床研究逐漸增多。2017年，美國一家醫(yī)院報(bào)道了14例終末期腎病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韋方案治療的結(jié)果，這些患者估計(jì)腎小球?yàn)V過率平均值只有11.2ml/min，其中46.7%的患者減少了索磷布韋的使用劑量，經(jīng)過治療，最終92.8%的患者達(dá)到了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。
今年，我國西安的醫(yī)生也報(bào)道了33例終末期腎病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韋方案治療的情況。33例患者的估計(jì)腎小球?yàn)V過率均<15ml/min，其中25例<10ml/min，索磷布韋減半量服用，達(dá)拉他韋未減量，所有患者均治療24周，結(jié)果停藥后的持續(xù)病毒應(yīng)答率達(dá)到100%。
我今天看的這位患者腎移植后，腎功能比文獻(xiàn)報(bào)道的還要好一些，因此我認(rèn)為可以使用索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療，且暫時(shí)不必減少索磷布韋的劑量。
在治療中可以監(jiān)測腎功能，必要時(shí)調(diào)整索磷布韋劑量。
第六，治療丙型肝炎后，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致乙肝病毒再活動(dòng)?
HCV/HBV共感染時(shí)，HCV是慢性肝炎活動(dòng)的主要驅(qū)動(dòng)因子，可抑制HBV的復(fù)制，使HBV感染處于非活動(dòng)或隱匿狀態(tài)，HBsAg和/或HBVDNA檢測不到。當(dāng)HCV被清除后，常常會(huì)發(fā)生HBV再活動(dòng)，導(dǎo)致肝病進(jìn)展，患者的肝功能再次異常，甚至可能發(fā)生在一些乙肝表面抗原已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的患者中。
乙型肝炎再活動(dòng)的時(shí)間大多數(shù)在丙型肝炎治療的過程中，但少數(shù)可發(fā)生在丙型肝炎治療結(jié)束后，甚至治療結(jié)束9個(gè)月以后。本例患者就屬于HCV/HBV共感染者，因此，在抗丙型肝炎的同時(shí)及停藥后的1-2年內(nèi)均需要監(jiān)測乙型肝炎的活動(dòng)情況，定期進(jìn)行HBVDNA的檢測。
好在本例患者已經(jīng)出現(xiàn)乙型肝炎表面抗體，乙型肝炎再活動(dòng)的可能性較小。
這例患者的病情非常復(fù)雜，經(jīng)過權(quán)衡，我給患者提出了索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋的治療方案，建議他在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。寫出此博客，供大家參考，也祝這位患者能夠順利完成治療，得到康復(fù)。
削灰指甲可能傳播丙肝，因?yàn)楸沃饕ㄟ^血液傳播。在削灰指甲時(shí)，指甲刀可能沾染病原體，引起感染。丙肝傳播途徑包括血液傳播（共用針頭、刀具），母嬰傳播（母乳喂養(yǎng)、胎盤傳播），性接觸傳播，醫(yī)源性傳播（未消毒注射器）。預(yù)防丙肝應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療操作，避免血液暴露。疑似感染丙肝應(yīng)及時(shí)就診，進(jìn)行檢查診斷。
乙肝、丙肝、艾滋和梅毒都是傳染病，其中艾滋病又稱為獲得性免疫缺陷綜合征，它們傳播途徑各不相同。乙肝由乙型肝炎病毒引起，主要傳播途徑為血液、母嬰和性接觸；丙肝是由丙型肝炎病毒引起，主要通過血液、性接觸和母嬰傳播；艾滋病是人類免疫缺陷病毒引起的綜合征，傳播方式有血液、性接觸和母嬰傳播；梅毒則是一種慢性系統(tǒng)性性傳播疾病，傳播途徑包括性接觸、母嬰和血液傳播。這四種疾病傳染性強(qiáng)，對(duì)身體危害大。日常生活中要注意個(gè)人衛(wèi)生，避免共用個(gè)人物品。如果懷疑感染這些疾病，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療。
乙肝、丙肝、艾滋、梅毒是四種具有傳染性的肝病，主要通過血液傳播、母嬰傳播和性接觸傳播等方式傳播。乙肝和丙肝分別由乙型和丙型病毒性肝炎引起，具有類似癥狀如乏力、食欲減退、惡心等；艾滋則由人類免疫缺陷病毒感染引起，癥狀包括發(fā)熱、盜汗、腹瀉；而梅毒則是一種慢性系統(tǒng)性的性傳播疾病，癥狀主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害。這四種疾病的傳播途徑相似，包括了血液傳播、性接觸傳播以及母嬰垂直傳播。建議對(duì)于這些傳染病要及時(shí)就診，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)檢查，并積極進(jìn)行治療，以減少對(duì)健康造成的危害。
丙肝可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病，患者在患病期間出現(xiàn)高血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。急性丙肝病例一般無需特殊治療，而慢性丙肝可導(dǎo)致糖代謝紊亂引發(fā)血糖升高，需服用特定藥物控制病情。建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥治療，同時(shí)注意戒煙戒酒，避免辛辣食物。良好的飲食習(xí)慣如適量攝入水果、蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白食物，對(duì)維持健康有益?；颊呷缬胁贿m應(yīng)立即就醫(yī)。
乙肝、丙肝、梅毒、艾滋是四種傳染性疾病，乙肝和丙肝通過血液傳播，梅毒和艾滋則主要通過性接觸傳播。乙肝引起乏力、黃疸等癥狀，治療需使用抗病毒藥物；丙肝引起乏力、黃疸等癥狀，治療也需抗病毒藥物；梅毒表現(xiàn)為硬下疳、淋巴結(jié)腫大，需使用青霉素類抗生素治療；艾滋病則引起發(fā)熱、體重減輕等癥狀，治療同樣需抗病毒藥物。建議注意個(gè)人衛(wèi)生，避免高危行為，并定期體檢，如確診需及時(shí)就診治療。
表現(xiàn)以乙型肝炎患者為宜，癥狀較輕，一般無黃疸癥狀，主要為單一ALT升高導(dǎo)致的，治療后無緩解，持續(xù)存在。可能會(huì)表現(xiàn)為食欲不振，身體發(fā)熱或者身體疼痛等，可以考慮到醫(yī)院檢查，確認(rèn)病情之后可以考慮使用一些抗病毒的藥物進(jìn)行治療，可以使用干擾素或者利巴韋林等藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。一定要堅(jiān)持治療，并且到醫(yī)院復(fù)檢。下降或波動(dòng)更頻繁，患者的平均ALT和血紅蛋白較低，時(shí)間較短，有患者病情較重，臨床癥狀較難與乙型肝炎區(qū)別。
蒲公英是一味中藥有清熱解毒、涼血、健胃、保肝明目的等作用的功效，用蒲公英泡水喝，能夠幫助清理肝火，乙肝患者是可以用蒲公英泡水喝的，但蒲公英是治不好乙肝的，治療乙肝沒有什么偏方，您吃的這些為補(bǔ)品，增強(qiáng)身體免疫力的，對(duì)治療丙肝是起不到作用的。還是要選擇正規(guī)專業(yè)的肝病醫(yī)院，采用正確有效的治療方法，再結(jié)合科學(xué)的日常調(diào)理，那么，乙肝還是可以康復(fù)的。平時(shí)要多注意休息，飲食要注意清淡，不要吃油膩、辛辣刺激的食物，不要抽煙喝酒，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，致使病情惡化。
肝炎目前分五種，甲乙丙丁戌。病毒性丙型肝炎的診斷只能到正規(guī)醫(yī)院采血化驗(yàn)九項(xiàng)肝炎病毒。通常檢測肝炎的方式可以通過乙肝五項(xiàng)、肝功能和乙肝病毒DNA檢查來判斷是否感染肝炎。及時(shí)檢查是必要的。做完整的醫(yī)學(xué)檢查是非常重要的。第一點(diǎn)是做抗-HCV抗體試驗(yàn)。它是臨床上診斷丙型肝炎的重要手段。適用于丙型肝炎高危人群的篩查和首次丙型肝炎病毒感染者的篩查。第二點(diǎn)是結(jié)合肝功能檢查、丙型肝炎病毒RNA檢查和B型超聲檢查確定診斷。
肝硬化在最常見的原因是病毒性肝炎，慢性丙肝如果不及時(shí)治療的話也是會(huì)擴(kuò)張成肝硬化的。根據(jù)個(gè)人的情況決定合適的藥物，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)、防止操勞、確保歇息，飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物為基礎(chǔ)。除了及時(shí)治療丙肝外，患者朋友理應(yīng)保持良好的心態(tài)去直面疾病，只有這樣才能令得患者及時(shí)對(duì)癥治療，同時(shí)要多看好自身飲食護(hù)理，多觀注自身的癥狀變動(dòng)，認(rèn)為這樣一定能將丙肝趕走。
肝炎的早期癥狀主要的表現(xiàn)是納差、乏力、腹脹、厭油等，有的急性病毒性肝炎可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。對(duì)于肝炎來說，如果出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，正規(guī)醫(yī)院進(jìn)一步詳查，看看到底有沒有肝炎的存在，如果有的話是需要抓緊治療的。肝炎的發(fā)展是有不可預(yù)測性的，如果得該病不及時(shí)治療的話，是很有可能發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的?？煽紤]進(jìn)一步用疫苗方法，效果非常不錯(cuò)，如果是急性肝炎，把肝功能治療正常就可以。如果是慢性肝炎，需要進(jìn)行抗病毒的治療。對(duì)于早期的肝炎也是需要進(jìn)行積極的治療。
