精神病檢查有哪些方法

精神檢查就是對病人精神狀態(tài)的檢查，這在精神科來說，就像體格檢查對內(nèi)科來說一樣重要。

精神檢查的方法主要是觀察和談話。談話的技巧和注意點已在本章第一節(jié)內(nèi)提過，這里不重復。觀察是觀察病人的行為，這種觀察要在自然的情境下進行，在交談時也應同時進行觀察。病史記錄應該一次完成，但觀察應該不斷進行，因為在不同的時間、不同的場合，病人可以表現(xiàn)不同的行為。有許多行為醫(yī)生不一定看得到，因此要重視別人的觀察報告（護士、工療室人員、家屬、同病室的其他病人等），這些報告有時可提供很重要的線索或資料。

與其他科的檢查相比，精神檢查有下列特點：①檢查發(fā)現(xiàn)在很大程度上決定于醫(yī)生與病人的關(guān)系。內(nèi)科檢查主要是視、觸、扣、聽和各種特殊檢查，在這里醫(yī)生占主動地位，容易發(fā)現(xiàn)問題；精神科的檢查主要靠談話，醫(yī)生是否能掌握主動很大程度上決定于醫(yī)患關(guān)系，而如何建立良好醫(yī)患關(guān)系和掌握交談技巧不但是一種技術(shù)，也是一種藝術(shù)，需要在實踐中學習，需要經(jīng)驗的積累。②精神癥狀的波動很大，幾次檢查之間，發(fā)現(xiàn)可有相當大的不同，這對有經(jīng)驗的醫(yī)生來說也是如此，因此根據(jù)一次檢查得出的結(jié)論不一定可靠，只能稱為“初步印象”。

精神檢查的方式有定式檢查、半定式檢查和不定式檢查3種方式。量表填寫一般屬于定式檢查；傳統(tǒng)的檢查方式屬于半定式檢查，即檢查者心中有一個檢查內(nèi)容的大綱，根據(jù)這個大綱靈活地進行檢查；心理分析中的自由聯(lián)想可以歸屬于不定式檢查。本節(jié)主要敘述半定式檢查。

人的精神活動是統(tǒng)一的整體，但為了敘述的全面和清晰，精神檢查的記錄常分為以下幾個方面。

一、一般表現(xiàn)和行為一般表現(xiàn)和行為是最先觀察所得到的總體印象。首先觀察病人的面色和身材，這反映一般健康情況。如果有軀體病容，應考慮排除軀體疾病。如果病人明顯消瘦，也應考慮有軀體疾病的可能，或者應排除神經(jīng)性厭食、抑郁癥或慢性焦慮癥。

病人的外表衣著也反映其精神狀態(tài)，如果衣冠不整、十分骯臟，可能是癡呆或精神分裂癥，也可能因為情緒抑郁不顧修飾之故。躁狂癥患者盡管有時打扮得不合時宜，但一般喜歡打扮得時髦，喜歡衣著鮮艷。有時奇怪的裝束也可能反映病人的妄想，例如一個病人把全身都旬寡起來，可能是為了預防迫害者對他的放射線照射。強迫癥患者可表現(xiàn)過分修飾。

面部表情常反映病人的心境。愁眉苦臉的表情常提示焦慮或憂郁；恐懼緊張的表情可能與幻覺妄想或急性驚恐發(fā)作有關(guān)；自得其樂的表情可能是器質(zhì)性癡呆；神采飛揚的表情可能是躁狂癥；表情平淡可能是慢性精神分裂癥；表情呆板（假面具樣面容）可能是精神藥物引起的反應（震顫麻痹綜合征）。某些常引起精神癥狀的軀體疾病也可以有特殊面容’如突眼性甲狀腺腫、黏液水腫、腎上腺功能亢進（Cushing綜合征）等。

姿勢和動作也常反映病人的心境。待人接物的表現(xiàn)也很重要。躁狂癥患者與人初次見面就好像非常熟悉一樣；癡呆患者在醫(yī)生與之交談時可無動于衷；精神分裂癥患者則可以有各種怪異的反應；偏執(zhí)型精神病患者可以表現(xiàn)不合作或?qū)αB(tài)度。

如果是住院病人，須觀察他對病房生活的適應情況，生活是否能自理等。在記錄患者的一般表現(xiàn)和行為時。應列舉一些具體的表現(xiàn)。不能只用“行為怪異”等概括性的術(shù)語描述。

二、言語和思維言語是思維的表達形式。是思維的代表，但不是思維的全部。

首先是注意言語的速度。躁狂患者一般速度很快，抑郁患者則很慢。其次是言語的表達方式，是否以某種特殊的腔調(diào)說話，是否用一些別人不懂的“切口”、“新名詞”或創(chuàng)新詞。有時某些名稱雖不是創(chuàng)新詞，但如病人一定要用這種方式表達而不用大家聽得懂的方式表達，這也是一種異常。言語的連貫性也很重要，要注意是否有言語中斷（提示思維中斷）’如有，是否有外部的原因（例如被一件事打斷）。有外部原因的言語中斷不能作為思維中斷。最后要注意是否有答非所問，答非所問常由精神分裂癥引起，但也需注意排除失語癥。

思維障礙主要從言語內(nèi)容里反映出來，包括思維形式的障礙（主要是聯(lián)想散漫）和思維內(nèi)容的障礙（主要是妄想）。妄想常需從病史中發(fā)現(xiàn)，而從檢查中加以證實，因為病人并不認為他的想法是妄想，他認為這是合情合理的想法，因此如果不注意詢問的方式常會引起病人的對立情緒，影響整個交談的進行。對以妄想為主要癥狀的病人，交談時應該把妄想放在最后詢問，而且用旁敲側(cè)擊的方式要比單刀直人的方式好。常?？梢宰プ∏懊嬲勗拑?nèi)容中的一些線索詢問，例如，如果病人已提及了“做人沒意思”或“前途沒有希望”或“家庭生活缺乏溫暖”等內(nèi)容，醫(yī)生就可以追問一個為什么，說不定就可以引出罪惡妄想、迫害妄想或嫉妒妄想的內(nèi)容出來。有許多病人在醫(yī)生面前把妄想保護起來，不肯泄露，甚至對醫(yī)生在交談中觸及時也會避而不談，但一旦被打開了缺口，常可以和盤托出。

在確定有妄想之后，還要檢查病人對妄想的堅信程度。檢查的方式首先是仔細傾聽妄想的內(nèi)容，然后提出疑問讓病人解釋。他可能作出種種解釋，也可能因為作不出圓滿的解釋而自己表示并不十分堅信。醫(yī)生不要為了取得病人的合作而隨便附和病人的妄想’但也不要與病人爭辯一定要病人承認他的想法是病態(tài)。

另外，還要確定病人的信念是否與其文化背景有關(guān)，如果有關(guān)，就不能認為是妄想。如果醫(yī)生與病人不是出身于同一文化背景或不是同一民族，判定這一點時可以發(fā)生困難’此時最好向其親友或同一文化背景的人了解一下此種信念是否他們也有。

對某些特殊妄想，有時要搞清病人是否了解醫(yī)生的問題，或者說醫(yī)生應該以病人比較容易理解的形式提問題。例如關(guān)于思維被廣播（被洞悉），如果問題是：“你是否覺得你如果不講別人也會知道你的思維？’’病人可能理解為別人通過自己的表情、動作等獲悉自己的思想’因而作／ti肯定的回答。如果問題是：“如果你不講，你的思想是否會自動傳播出來？”這就不大會引起病人的誤解。同樣，檢查思維被插入是提：“你是否覺得自己的思想受外界影響？”）或“你是否覺得自己的思想會被莫名其妙地抽走？”（不是提：“你是否覺得你的某些念頭會突然消失？”）在詢問被控制感時也是這樣。如果病人對“你是否覺得受外力控制？”或“你是否覺得自己的感情或行為受外力控制？”這樣的問題作出肯定的回答時。那么他可能是認為自己的命運受上帝的控制（宿命論），或認為問題是指自己在情緒激動時是否會“失去控制”’或認為是指是否有別人或幻覺在指使自己的行為等，因此必須進一步提問以搞清是怎樣受到控制的’以便確定是否有被控制感。

總之，醫(yī)生須對妄想的概念比較熟悉，方能檢查出各種妄想。妄想是指沒有事實根據(jù)的信念，有時事實是有，但尚未抓到，這不能作為沒有事實根據(jù)。例如丈夫如果有外遇，一般都是隱秘的行為，妻子可能憑直覺先覺察到這一點而表現(xiàn)出懷疑，如果這種懷疑是合情合理的，即使沒有抓到事實根據(jù)，也不能貿(mào)然判斷為嫉妒妄想，必須進一步調(diào)查。但也可能妻子先有嫉妒妄想，丈夫因為受不了折磨而另找新歡，此時即使有事實，其妻的想法仍是妄想。

三、情感的檢查檢查情感時除觀察其表情及行為外，還可以直接提問：“你覺得好嗎？”“你心情好嗎？”病人一般都肯回答這些問題。

如果發(fā)現(xiàn)病人心情不好或情緒抑郁，需進一步詢問是否想哭，是否覺得悲觀，是否覺得前途無望，是否覺得過去做過對不起人的事?？梢赃@樣提問：“你對自己的前途怎樣看？”“你是否覺得過去有許多事做錯了，現(xiàn)已后悔莫及”。

醫(yī)生有時怕問自殺的問題，怕給病人暗示或觸犯病人，實際上對某些病人來說，這是非問不可的問題，但可以逐步深入地問。例如：“你是否有時覺得做人沒有意思？”如果病人答非所問，再問：“有沒有想過不要做人？”“有沒有想過死掉算了？”“有沒有想過怎樣去死？”如果覺得病人有焦慮癥狀，應該進一步了解其具體想法、心情和軀體癥狀?？梢砸徊揭徊降靥釂枺骸澳銚狞c什么事情？”“當你覺得焦慮時身體有沒有什么感覺？”“有沒有心慌、心跳、口干、出汗、手抖、肌肉緊張……感覺？”病人有時也可以主動訴述怕昏倒、怕不能控制自己的情緒、怕發(fā)瘋等。

如果發(fā)現(xiàn)病人情緒高漲，可以根據(jù)躁狂癥的癥狀提一些問題，例如：“你是否覺得情緒很好，特別高興？”“最近是否覺得一切都很順利？”“有沒有覺得近來腦子特別靈活，身體特別健康？”“你對自己的前途有什么估計？”

在檢查情感活動時，除了確定其性質(zhì)（抑郁、焦慮、躁狂等）和強度之外，還要觀察其波動情況。如果病人在交談中一時很對立，一時又很合作，甚至合作到阿諛奉承的地步，即情緒波動很快，這稱為情緒不穩(wěn)。如果病人情緒毫無波動，持續(xù)地表現(xiàn)平淡，則稱為情緒淡漠。

最后要觀察病人情緒變化與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。正常人的喜怒哀樂總是與環(huán)境協(xié)調(diào)的，當然其強度各人可有不同。如果情緒反應與環(huán)境不相應，例如聽到母親病故的消息時反而咯咯發(fā)笑，這稱為情感不協(xié)調(diào)。不協(xié)調(diào)不一定是病態(tài)，人們在處于進退兩難的境地時也可以表現(xiàn)為表面上不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，所以在判斷是否病態(tài)時必須全面考慮。

四、錯覺和幻覺這是感知障礙中最常見的表現(xiàn)。病態(tài)的錯覺常在意識障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，此時病人常不能正常對答，所以主要要根據(jù)觀察其行為來估計。

詢問幻覺時要注意方式方法，例如對一個病情很輕的病人，如果醫(yī)生問：“在沒有人在旁邊的時候你會聽見有人跟你說話嗎？”病人就可能氣憤地回答：“你把我當瘋子嗎？”或“你說你會聽到嗎？”因此如果病史中毫無幻覺的跡象時，這類問題有時可以省略不問。要問時也要逐步深入，例如：“有些人在不舒服時會有特殊的感覺，例如耳朵里有莫名其妙的聲音，你有嗎？”“有時會不會有恍恍惚惚的感覺，就像做夢一樣？”如果病人說有，就可以進一步詢問具體的情況。

如果病史中或病人本人已提及幻覺的內(nèi)容，那當然可以較直接問及具體的情況。例如病人如果表現(xiàn)喃喃自語或側(cè)耳傾聽，就可以直接問：“你跟誰在說話？”或“聽見什么了？”如果病人說聽到“聲音”，就要問清聲音的來源、內(nèi)容、病人對聲音的估價等，弄清是“第二人稱幻聽”還是“第三人稱幻聽（議論性幻聽）”等。在記錄幻聽的內(nèi)容時要記錄一些實例。有時要把關(guān)系妄想與幻聽區(qū)分開來。例如病人說聽見鄰居在議論他，如果在醫(yī)院里聽到，那當然是幻聽；如果只在家里聽到，那也可能是關(guān)系妄想，因此必須把具體情況問清楚。

視幻覺需與視錯覺區(qū)分開來。檢查的當時如果出現(xiàn)視幻覺比較容易鑒別，否則要仔細問清情況，并需與夢境及催眠期幻覺鑒別。

有附體妄想時病人覺得有神鬼附在自己身上，這通常不作為幻覺，如在迷信的文化背景下，甚至也不作為病態(tài)。

五、注意和記憶記憶的效果在很大程度上取決于識記時注意是否集中，所以這里把兩個問題放在一起討論。

注意是指精神活動指向某一事物的能力，而集中是指能經(jīng)常注意某一事物的能力。實際上，醫(yī)生在與病人初步接觸或問病史時已可觀察到病人的注意和集中的情況，而在精神檢查所要做的是對其注意和集中的情況作進一步程度上的估計，以便作為以后病情變化時的對照。通常使用lOO-7的系列遞減法來檢查注意，即讓病人以心算計算100-7=93，再減7等于86……一直減到不能再減為止。在遞減開始前先把問題說清楚，在開始后除掉在病人停頓時說“繼續(xù)下去”之外，不再作任何提示，計算病人減完所需的時間及出現(xiàn)錯誤的次數(shù)，加以記錄。如果病人因為智力差而不能算100-7，可以換簡單點的題目，例如從l。倒數(shù)到1等。

在問病史時對病人的記憶力已有一個初步印象，在精神檢查時再正式估價一下。一般用復述數(shù)字法來檢查識記或即刻記憶的能力，即清楚地告訴病人一個數(shù)字（從5位數(shù)開始），讓他復述，正常人一般能復述7位數(shù)。如果檢查時病人注意不能集中，那么即使不能復述也不能肯定是記憶有問題。如果通過了上述檢查，可以進一步說一件簡單的事讓病人記住，例如：“3月12日在施高路發(fā)生了一起交通事故，一個女青年死亡?！痹诳隙ú∪寺犌宄螅ㄈ缥绰犌?，可重復1—2遍）再與病人談其他事，5分鐘后再讓病人復述，正常人基本上都能復述其主要內(nèi)容。近事記憶檢查可以問病人昨天吃什么菜，或昨天報紙或廣播里有什么新聞（如果病人看報或聽廣播的話）。遠事記憶則可問幾年前發(fā)生的事，例如小孩的生日，或者社會上的眾所周知的事情的發(fā)生年月。在檢查遠事記憶時還要注意病人能否把過去發(fā)生的一些大事的時間先后次序搞清楚。

有關(guān)記憶的量表檢查一般由心理學家進行，它可以提供一些半定量的數(shù)據(jù)作為以后的對照，或作為衡量病情嚴重程度的依據(jù)。

六、人格解體和現(xiàn)實解體有過人格解體和現(xiàn)實解體體驗的病人覺得這種體驗很難描述，沒有這種體驗的病人又不能正確領(lǐng)會醫(yī)生有關(guān)這方面的問題。

人格解體的體驗一般是“覺得自己與過去的我不一樣了”，“自己變得不真實了”，“好像用別人的眼光來觀察自己一樣”，“對與自己切身有關(guān)的事好像引不起感情變化”?，F(xiàn)實解體的體驗則認為周圍環(huán)境變了，“變得很陌生”，“好像是假的一樣，毫無生氣”。因此在檢查這兩種體驗時要從這些方面提問題。如果病人認為有這種體驗，還要讓他說得具體一點，以避免對問題的錯誤領(lǐng)會。還可以讓他分析一下出現(xiàn)這種體驗的原因，大部分病人都說不出原因，一部分病人可與迫害妄想聯(lián)系起來（記錄時應歸在妄想項內(nèi)）。